Prof. dr. sc. Miro Jakovljević, dr. med., specijalist psihijatar iz KBC Zagreb jedan je od poznatijih hrvatskih psihijatara poznat po svom toplom pristupu pacijentima i uspješno "pogođenim" farmakološkim terapijama.
Za missZDRAVU otkrio je što sve stoji u pozadini depresije, koji su njezini okidači, zašto kod nekih pacijenata antidepresivi djeluje, a kod drugih ne te koja je ključna stvar koju sam oboljeli treba napraviti kako bi se izliječio.
mZ: Depresija se smatra biopsihosocijalnim poremećajem. Možete li objasniti što to znači?
To znači da je depresija složen poremećaj koji uključuje sve dimenzije čovjekova postojanja, njegovu biološku, psihološku, socijalnu i duhovnu dimenziju. Depresija se ubraja u najčešće duševne poremećaje, a po nekima ona predstavlja i jedan od najvećih medicinskih skandala. Od 1916. godine od kako se prati njezina učestalost, ona je u stalnom porastu. Iako se depresija može uspješno liječiti, često to nije slučaj, a može imati tragične posljedice. Veliki broj pacijenata koji dođu liječnicima primarne zdravstvene zaštite, ne budu prepoznati, a ima i onih koji dobiju pravu terapiju, ali je odbijaju uzimati. Depresija je praćena ogromnom patnjom i kaže se ako postoji pakao na zemlji, onda je on u duši depresivne osobe.
mZ: Kako razlikovati depresiju od prolazne tuge ili smanjenog raspoloženja?
Nije ih uvijek lako razlikovati jer postoje takozvane kratkotrajne depresivne epizode. Naime, nekada da bi se postavila dijagnoza depresivne epizode bilo je potrebno da simptomi traju najmanje dva tjedna. Međutim, što ako se dogodi da pacijent izvrši samoubojstvo nakon tri dana. Stoga treba uzeti u obzir da postoji i kratkotrajna depresivna epizoda i treba je ozbiljno shvatiti, posebno, ako je stanje praćeno idejama krivice, idejama o samoubojstvu i besmislu života.
mZ: Kako pomoći depresivnoj osobi da potraži stručnu pomoć?
Uvijek dobrim savjetom, ali i po zakonu su ljudi iz bliže okoline oboljelog dužni prijaviti, ako netko ugrožava svoj život ili život drugih. Ako je netko suicidalan onda dolaze kola hitne pomoći i odvoze pacijenta u bolnicu, ako se protivi ostanku u bolnici, onda se može izreći i mjera obveznog liječenja. Ali, obično ako im se pristupi s dovoljno ljubavi i strpljenja pacijenti pristanu na liječenje. Uglavnom je teško na liječenje nagovoriti pacijente koji imaju sumanute ideje krivnje i smatraju da ne zaslužuju liječenje nego zatvor. Ali, već dugo nisam imao takve pacijente, dok ih je prije bilo dosta.
Dijagnostika depresije se mijenja
mZ: Depresija je rastući problem u društvu, postoje li saznanja i teorije koje objašnjavaju taj fenomen?
Mi o depresiji sada znamo puno više nego što smo znali ranije i depresija je jedan složeni poremećaj koji se može promatrati iz različitih perspektiva. Prva je perspektiva bolest i i ovdje je važno raščlaniti tri pojma – bolest koja je uvijek povezana s poremećajem funkcije ili strukture nekog organa, u ovom slučaju mozga. Kod nas ne postoji prikladan izraz, ali na engleskom bi to bio disease. Zatim, engl. illness kad pacijent ima subjektivni osjećaj bolesti, ali liječnik ne uspijeva naći neko organsko oštećenje. I postoji bolest koja se na engleskom opisuje kao sickness, a označava stanje za koje društvo smatra da ga je potrebno liječiti, odnosno kad je za oboljelog poželjno da ode u mirovinu ili na bolovanje. Mnogi psihijatrijski poremećaji mogu se opisati kao illness bez disease. Postoje također i organske depresije koje nastaju kao posljedica oštećenja mozga ili zlouporabe raznih psihoaktivnih tvari.
mZ: Depresiju nije jednostavno dijagnosticirati kao primjerice upalu pluća, koliko se napredovalo na tom tom polju?
Za sada mi ne možemo utvrditi organska oštećenja kad je u pitanju depresija, ali ima puno spoznaja što bi depresija mogla biti. Depresija je poremećaj neurotransmiterskih sustava. Kada dođe do smanjenje aktivnosti, recimo serotoninskog sustava, kojeg neki još zovu i hormon sreće, tada takva osoba postane sklona impulzivnom ponašanju, depresivnom raspoloženju, anksioznosti, tjeskobi, strahu. Zato je uvijek važno promatrati kako nastaje neka bolest jer vrlo malo bolesti nastaje naglo. To je jedan dinamički proces, tako da anksiozni poremećaji često predstavljaju ulazna vrata u depresiju. Nizak serotonin znači i veću tjeskobu, anksioznost i impulzivnost, ali isto tako i podlogu za depresivno raspoloženje. Dopamin je važan neurotransmiter u sustavu nagrade i kada je njegova aktivnost smanjena onda se takve osobe ne mogu veseliti. Depresija je poremećaj u kojem dolazi do smanjene aktivnosti dopamina, noradrenalina, serotonina. Te neurotransmiterske sustave mi povezujemo s određenim neuro-psiho-fiziološkim sustavima. U mozgu je oko 100 milijardi živčanih stanica koje su povezane i organizirane u određene psiho-fiziološke sustave, a jedan od njih je i sustav nagrade i kazne. Kod depresivnih osoba kao što smo već rekli dopamin je hipoaktivan i takve osobe se ne mogu veseliti životu.
Za nastanak depresije ima više uzroka, ali jedan je uvijek u podlozi
mZ: Može li se depresija genetski prenositi?
Depresija počinje s gubitkom životne radosti. Kad jako prevladava sustav kazne onda takva osoba ima potrebu za samokažnjavanjem, osjeća tjeskobu to je na razini bolesti. Ali i genetski faktor utječe na nastanak depresije. Geni funkcioniraju unutar stanice, stanica unutar tkiva, organ unutar tijela, tijelo unutar onoga što zovemo osoba, osoba unutar obitelj, obitelj unutar društva, dakle geni imaju utjecaj na sve te razine. Neke osobe mogu imati i gene za depresiju. U nekim obiteljima se depresija može prenositi kao štafetna palica s jedne generacije na drugu. Ali, ne moraju svi oboljeti, jer svoj utjecaj imaju i okolina te rezilijencija ili otpornost svakog pojedinca na stres.
mZ: Koji su mehanizmi nastanka depresije?
Depresija spada u tipične bolesti koje su posljedica nepovoljnih životnih događaja u kombinaciji sa stresom i traumama. Ali, neke osobe koje su otporne ne obolijevaju od depresije. Isto tako netko tko preboli depresiju, to ga u konačnici može ojačati i pomoći mu da hrabrije ide kroz život i da mu se bolest više nikada ne vrati. Dok se kod drugih, depresija ponavlja i takve osobe na neki način postaju profesionalni psihijatrijski bolesnici. Neurofiziološki sustavi su bitni u regulaciji našeg krono-biološkog ritma, tako da depresija može biti i posljedica narušenog cirkadijanskog ritma. Taj ritam je povezan sa stupnjem energije, tako da mi možemo čak pratiti promjene kod depresivnih bolesnika i na razini stanice. Unutar neurona postoje određeni dijelovi koji se zovu mitohondrije u kojima se stvara energija, a ta energija, dakle ti procesi imaju svoje bio-ritmove. Narušen cirkadijanski ritam može dovesti do toga da se osoba probudi s osjećajem manjka energije, tad to u njoj pokrene mehanizam: "ja sam bezvrijedna, ja ne vrijedim...". I tako se stvori klinička slika depresije. Kod nekih osoba kad dođe do pojačanog stvaranja energije, pacijenti postaju životni, puno pričaju, vesele se, malo spavaju. U tom slučaju su u maničnoj fazi i kad se ta manična faza izmjenjuje s depresivnom, onda je to bipolarni poremećaj ili bipolarna depresija. Znamo puno toga o depresiji od genetike preko neuro-psiho-fizioloških sustava pa onda i do interpersonalne dinamike, odnosno do psihodinamskih mehanizama i spiritualnih mehanizama, ali depresija je uvijek povezana s negativnim mišljenjem. Za neke ljude je čaša napola puna, a za neke napola prazna. Osobe kojima je čaša napola prazna obično gledaju što je negativno u životu i skupljaju ta negativna iskustva. Kada ih skupe dovoljno postaju i depresivne. Uz ovu kognitivnu dimenziju važan je i bihevioralni moment odnosno naučeni model ponašanja. Taj naučeni model ponašanja uključuje i misao: "kad sam dovoljno jadan i bespomoćan tada će se drugi morati brinuti o meni". Tako da depresija ponekad izgleda i kao očajnički krik za ljubavlju i pažnjom. Sljedeća dimenzija depresije je narativna, dio nečijeg životnog scenarija, odnosno njegove gubitničke priče. Sve što nam se događa mi sklapamo u neku priču. Ako sklapamo jednu koherentnu priču, onda je ona temelj zdravlja, a depresivne osobe uglavnom kroz ono što im se događa na krivi način definiraju sebe. Kada se rodimo u interakciji sa svojom okolinom razvijamo vjerovanje o sebi i svijetu i razvijamo određene životne vrijednosti i obično, ako slijedimo krive životne vrijednosti, onda nam dođe depresija kako bi nas natjerala da nešto promijenimo. Tako da depresija u prvoj fazi može imati i pozitivno značenje. Ali, ako ne dođe do promijene onda obično nastupa dugotrajan period patnje. Iznimno je važna i spiritualna dimenzija, mi se ne ponašamo na temelju realiteta nego na temelju slike o našem realitetu, dakle na temelju vjerovanja. Imamo i vjerovanja o svijetu i ako razvijemo vjerovanje da smo mi manje vrijedni nego drugi ljudi ili da smo nesretni u životu, stvaramo podlogu za depresiju. Depresija je jedno složeno stanje mozga koje je nekada teška bolest, a nekada krik za pomoć.
Liječenje depresije treba biti multidisciplinarno
mZ: Kada antidepresivi pomažu?
Depresija je uvijek određeno stanje mozga, a s mozgom je sve povezano. Neki ljudi ne vole kemiju i nerado uzimaju antidepresive i ako njima propišete taj lijek, oni mogu negativno reagirati i imati nuspojave. To se zove nocebo reakcija. Dok drugi koji su farmakofili, i vole lijekove, na njih čak djeluje i ako im date neaktivnu tvar i kažete im da je lijek, to je placebo reakcija. Inače placebo i nocebo se fenomeni koji se općenito susreću u društvo, kao što se s nekim ljudima u društvu osjećate dobro, a s drugim loše, iako vam ništa nisu napravili. U komunikacije se to zovu G i V točka, onaj koji vam aktivira G točku onda se vi s njim dobro osjećate, a ako vam aktivira V točku onda otvara vašu ranjivost i osjećate se loše.
mZ: Jedan ste od poznatijih psihijatara u Zagrebu, cijenjeni zbog svog umijeća propisivanja uspješne terapije, ali i toplog pristupa prema pacijentima. Što je tajna dobre farmakološke terapije?
Primarno sam i krenuo kao biologijski psihijatar i ubrzo sam shvatio ograničenja. Moja uža specijalizacija je bila klinička psihofarmakologija. Onda sam shvatio da lijekovi ne djeluju samo na temelju bioloških mehanizama, nego i na temelju smisla. Čovjek je smisleno, simboličko biće i važno je značenje koje taj lijek ima. Jednako tako važan je i odnos i kontekst u kojem vi dajete lijek. Tako da ishod liječenja ovisi o složenoj interakciji između cijelog niza čimbenika. Pri tom je iznimno važna priča s kojom pacijent dolazi, njegov narativ kao i kako on zamišlja da bi njegovo liječenje trebalo izgledati. Nekad da bi lijekovi uspješno djelovali jako je važno da pacijent korigira svoj pogrešan narativ, koji je u funkciji poticanja ili održavanja bolesti, odnosno usporavanja liječenja. Lijekovi su iznimno važni i oni su temelj, ako ih znate dobro propisati. Koliko je važno da se napravi pravi izbor lijekova, toliko je važno i da se s liječenjem započne na vrijeme. Obzirom da znamo da je niska aktivnost serotoninskog sustava bitna u nastanku depresije, važno je da razumijemo mehanizme djelovanja depresije kao i da ona često dolazi zajedno s drugim bolestima koje je također važno razumjeti. Primjerice kada mi dajemo selektivne inhibitore ponovnog unosa serotonina to su antidepresivi koji predstavljaju prvu liniju što znači da ih mogu propisivati liječnici obiteljske medicine. Prvi izbor su lijekovi koji pojačavaju serotoninsku aktivnost i pacijent izlazi iz depresije. To je ono što se dešava u mozgu. Depresija često predstavlja i rizik za koronarne bolesti kao posljedica začepljenja krvnih žila. Serotonin se najviše stvara u crijevima. Iz crijeva serotonin odlazi u krv, a iz krvi trombociti uzimaju serotonin. E sad, naš lijek blokira i ulazak tog serotonina u trombocite što djeluje protiv zgrušavanja krvi. Odnosno kada je više serotonina u trombocitima onda se krv više zgrušava, zato moramo paziti kad pacijenti uzimaju naše serotoninske antidepresive da paralelno ne uzimaju acetilsalinsku kiselinu (Andol) jer može doći do krvarenja. Znači povoljan učinak tih serotoninskih antidepresiva je da pacijent ne mora uzimati lijekove na bazi acetilsalinske kiseline kako bi se kod njih prevenirala koronarna bolest. Danas se puno toga zna, samo je potrebno uzeti sve čimbenike u obzir i naći najbolji izbor za svakog pojedinog pacijenta, kako za depresiju tako i za rizične bolesti od kojih pacijent boluje. Ali, medicina je segmentirana pa se onda događa da različite bolesti liječe različiti liječnici pa se tako događa da se jedna bolest liječi, a druga pogoršava. Antidepresivi su temelj i oni mijenjaju stanje u mozgu.
mZ: Jeste li zadovoljni s izborom antidepresiva koji se mogu dobiti preko HZZO-a?
Relativno je dobar izbor, ali uvijek može biti bolji. Kod nas su relativno dobro pratili pojavu novih antidepresiva, međutim nekad nam nedostaje antidepresiva starije generacije. Ljudi često pogrešno razmišljaju da postoji najbolji antidepresiv. Takvo što na univerzalnoj razini ne postoji, ali za svakog pojedinca se može i treba pronaći onaj koji je za njega najbolji. Kod nas je problem što ima puno kopija jednog antidepresiva i kad mu istekne copyright, proizvodi ga drugi proizvođač. Iako taj lijek ima istu aktivnu supstancu često nema istu kvalitetu kao njegov prethodnik. Ukratko, bilo bi dobro da imamo na izbor stare i nove generacije antidepresiva.
mZ: Izazivaju li antidepresivi ovisnost?
To je jedna od češćih predrasuda. Recimo kada neki ljudi koriste paroksetin pa ga zaborave uzeti ili misle da su dobro pa preskaču terapiju, onda može doći do jakih pogoršanja što neki ocjenjuju kao apstinencijski sindrom. Ali, ne radi se o tome jer kada osoba razvije ovisnost onda ima želje da opet uzme tu supstancu, a ovdje nema te želje jedino je prisutno pogoršanje stanja pacijenta. Također, ako netko pije antidepresive u jednom životnom periodu to ne znači da će ih morati koristiti zauvijek.
'Ako depresivna osoba ne promjeni misaoni obrazac postaje profesionalni pacijent'
mZ: Osim dobro pogođenih antidepresiva i redovitog uzimanja terapije što je još potrebno za izlječenje depresije?
Kako bi se pojedinac izliječio treba promijeniti svoj životni scenarij jer čarobna pilula ne postoji, a upravo njoj se mnogi pacijenti nadaju. Lijekovi mogu izvući osobu iz depresivne epizode, a onda je potrebno postaviti pitanje zašto je uopće do nje došlo. Potrebno se zapitati što ja trebam mijenjati u odnosu prema sebi, prema drugima, koliko imam ljubavi u životu, kako koristim svoju moć, koliko sam zahvalan. Mnogi ljudi su nesretni za nešto što nemaju i nezahvalni za ono što imaju pa kad se skupljaju negativne emocije samo je pitanje vremena kada će se razviti depresija. Depresija je uvijek raskrižje na kojem se donosi odluka kojim putem i kako krenuti dalje kroz život. Prevencija je vrlo važna i uvijek je važno s liječenjem početi što ranije. Medicina treba biti preventivna jer ako započnemo s liječenjem u ranoj fazi onda ćemo spriječiti komplikacije. A kada se kasno započne onda medicina postaje palijativna, pacijent dolazi godinama i nema izlječenja, a izlječenja su moguća samo treba promijeniti pristup.
mZ: Što pacijent sam treba poduzeti?
Važno je personalizirati način liječenja depresije jer svaki pacijent je osoba i on treba postati partner u svom liječenju. Također je važno da se poštuju njegova ljudska prava i zato govorimo o participativnoj medicini. Kada se ispune ta načela onda se depresija može uspješno liječiti. Cilj liječenja je da naučimo naš mozak da nam bude prijatelj i savjetnik. Da on radi za nas, a ne protiv nas. Važno je ojačati otpornost na stres, a to je sposobnost osobe da se nakon traume vrati u normalno stanje i da tu epizodu iskoristi kao poticaj za svoj daljnji duhovni i psihološki razvoj. Jako su važne i fizičke aktivnosti ples, vježbanje, izlazak u prirodu. Liječenje depresije treba biti transdisciplinarno, integrativno, sveobuhvatno gdje pacijent treba biti glavna zvijezda.
