Česta potreba za mokrenjem ne znači nužno da nešto nije u redu s bubrezima. Ako na toalet odlazite svakih desetak ili petnaest minuta, a svaki put izmokrite malu količinu, jedan od mogućih uzroka je preaktivan mokraćni mjehur.
Danas se, osim lijekovima, može liječiti i botulinum toksinom te stimulacijom živaca koji sudjeluju u kontroli mokrenja. Povremeno češće mokrenje samo po sebi ne mora biti znak zdravstvenog problema. Na broj odlazaka na WC utječu količina unesene tekućine, kava i alkohol, neki lijekovi, prehrana, tjelesna aktivnost, ali i vanjska temperatura.
Drugačija je situacija ako se potreba za mokrenjem javlja svakih deset ili 15 minuta, traje satima ili se ponavlja iz dana u dan. Tada je važno utvrditi ne samo koliko često osoba mokri nego i koliko mokraće svaki put izluči. Upravo je to jedan od važnih tragova u traženju uzroka. Učestalo mokrenje malih količina može upućivati na problem mokraćnog mjehura, dok često mokrenje velikih količina znači da organizam proizvodi previše urina – što se naziva poliurijom.
Učestalo mokrenje: važna je i količina urina
Dijabetes može uzrokovati često mokrenje i jaku žeđ. Kod povišene glukoze u krvi bubrezi pokušavaju višak glukoze izbaciti mokraćom. Glukoza pritom povlači vodu, pa osoba ne samo da češće odlazi na WC nego obično mokri i veće količine. Mogu se pojaviti jaka žeđ, suha usta, umor, zamagljen vid i neobjašnjiv gubitak tjelesne težine.
Infekcija mokraćnog sustava: često mokrenje uz pečenje i bol
Kod infekcije mokraćnog sustava situacija je često suprotna: potreba za mokrenjem može biti vrlo jaka, a izlazi tek mala količina urina. Česti su pečenje i bol pri mokrenju, neugodan miris ili zamućenost mokraće, bol u donjem dijelu trbuha, a može se pojaviti i krv. Ako nema infekcije ni drugog očitog uzroka, a dominantan je iznenadan i teško odgodiv nagon za mokrenjem, liječnik može posumnjati na sindrom preaktivnog mokraćnog mjehura.
Preaktivan mokraćni mjehur: kada nagon dolazi prerano
Preaktivan mokraćni mjehur, poznat i pod engleskom kraticom OAB, nije isto što i jednostavno “slab mjehur”. Njegov je glavni simptom urgencija – iznenadna i snažna potreba za mokrenjem koju je teško odgoditi. Mogu joj se pridružiti učestalo mokrenje tijekom dana, buđenje radi mokrenja noću te urgentna inkontinencija, kada osoba ne uspije stići do WC-a prije nego što mokraća počne istjecati.
Kod nekih bolesnika mišić mokraćnog mjehura, detruzor, aktivira se prije nego što je mjehur dovoljno pun. U drugim slučajevima poremećena je složena komunikacija između mjehura, leđne moždine i mozga koja određuje kada možemo nastaviti zadržavati mokraću, a kada moramo mokriti. Dijagnoza preaktivnog mjehura ne postavlja se samo zato što netko često ide na WC. Prije toga treba isključiti infekciju, izrazito povećano stvaranje urina, kamenac i druge bolesti mokraćnog sustava, a kod muškaraca i tegobe povezane s prostatom.
Kako se dijagnosticira preaktivan mokraćni mjehur?
Jedna od jednostavnijih, a vrlo korisnih metoda je dnevnik mokrenja. Dva ili tri dana zapisuje se kada je osoba mokrila, približna količina mokraće, koliko je tekućine popila, je li postojao jak nagon, je li pobjegla mokraća i koliko se puta probudila tijekom noći.
Početna obrada, ovisno o simptomima, može uključivati analizu urina i urinokulturu, glukozu i HbA1c, kreatinin i procjenu bubrežne funkcije, ultrazvučni pregled te mjerenje količine mokraće koja ostane u mjehuru nakon mokrenja. U složenijim slučajevima radi se urodinamska obrada kojom se može pratiti kako se mjehur puni i prazni te kako se pri tome ponaša detruzor.
Kako se liječi preaktivan mokraćni mjehur?
Liječenje preaktivnog mjehura obično počinje bez lijekova. Jedna od osnovnih metoda je trening mokraćnog mjehura. Umjesto preventivnog odlaska na WC pri svakom manjem osjećaju potrebe, bolesnik prema dogovorenom programu postupno pokušava produljivati razmake između mokrenja. Europske urološke smjernice trening mjehura preporučuju kao prvu liniju liječenja preaktivnog mjehura i urgentne inkontinencije. Korisne mogu biti i ciljane vježbe mišića zdjeličnog dna.
Pritom se procjenjuje i unos kofeina, alkohola i tekućine, liječi zatvor te prema potrebi smanjuje tjelesna težina. Cilj nije drastično smanjiti unos vode. Premalo tekućine stvara koncentriraniju mokraću koja nekim osobama dodatno nadražuje mjehur.
Lijekovi za preaktivan mjehur: antimuskarinici i beta-3 agonisti
Ako promjene navika i trening nisu dovoljni, koriste se lijekovi. Tradicionalna su terapija antimuskarinici, među kojima su solifenacin, tolterodin, trospij i oksibutinin. Oni smanjuju djelovanje acetilkolina na mjehur i tako mogu ublažiti urgenciju, učestalo mokrenje i urgentnu inkontinenciju.
Problem su nuspojave, posebno suha usta i zatvor. Europske smjernice upozoravaju i na pitanje kognitivnih učinaka tih lijekova, osobito u starijih bolesnika. Za oksibutinin postoji najviše podataka koji upućuju na moguć nepovoljan učinak na kognitivne funkcije tijekom dugotrajnije primjene. Druga su mogućnost beta-3 agonisti, prije svega mirabegron, koji opuštaju detruzor tijekom punjenja mjehura. Prema europskim smjernicama po učinkovitosti su usporedivi s antimuskarinicima, ali uzrokuju manje suha usta. Kod mirabegrona, međutim, treba voditi računa o krvnom tlaku.
No ni lijekovi ne pomažu svima.
Botox za preaktivan mjehur: kako djeluje i koliko traje?
Za bolesnike kod kojih simptomi ostaju izraženi postoji i mogućnost ubrizgavanja botulinum toksina A u stijenku mokraćnog mjehura.
Tvar poznata široj javnosti prvenstveno po estetskoj medicini u ovom slučaju smanjuje pretjeranu aktivnost detruzora. Injekcije se daju kroz cistoskop, instrument koji se kroz mokraćnu cijev uvodi u mjehur. Zahvat se obično radi ambulantno ili kao dnevna bolnica, relativno je kratak, ali može biti neugodan, a način anestezije ovisi o postupku i bolesniku.
Postupak se najčešće izvodi uz lokalnu anesteziju, odnosno primjenu anestetika u mjehur, a kod nekih bolesnika može se provesti uz sedaciju ili opću anesteziju. Europske smjernice navode onabotulinum toksin A u dozi od 100 jedinica kao odobreno liječenje odraslih s preaktivnim mjehurom i trajnom ili terapijski otpornom urgentnom inkontinencijom. Studije pokazuju smanjenje urgencije, učestalosti mokrenja i epizoda inkontinencije.
No, učinak nije trajan. U analizama kliničkih ispitivanja bolesnici su novo liječenje u prosjeku tražili nakon otprilike šest mjeseci, a kod ponovljenih terapija učinak može trajati i dulje.
Postoji, međutim, važna nuspojava. Mjehur se kod nekih bolesnika nakon Botoxa može previše opustiti pa nakon mokrenja ostaje veća količina urina. Manji broj bolesnika zbog toga privremeno mora koristiti intermitentnu samokateterizaciju. Povećava se i rizik infekcije mokraćnog sustava.
PTNS: može li stimulacija tibijalnog živca smiriti preaktivan mjehur?
Još neobičnije zvuči liječenje kod kojeg se mjehur pokušava smiriti stimulacijom živca kod gležnja. Stimulacija stražnjeg tibijalnog živca – PTNS temelji se na tome da živčani putovi iz tog područja preko korjenova S2 do S4 komuniciraju sa sakralnim centrima uključenima u kontrolu mjehura. Kod perkutane metode tanka igla postavlja se neposredno iznad unutarnje strane gležnja i preko nje se dovode blagi električni impulsi. Postoji i transkutana varijanta s elektrodama na koži.
Uobičajeni protokoli perkutanog PTNS-a često uključuju oko 12 tretmana, jednom tjedno po približno 30 minuta, nakon čega nekim bolesnicima trebaju tretmani održavanja. Europske smjernice navode PTNS kao jednu od mogućnosti za simptomatsko liječenje preaktivnog mjehura.
Sakralna neuromodulacija: kada se ugrađuje neurostimulator?
Kod težih slučajeva koji ne reagiraju dovoljno na konzervativno liječenje i lijekove postoji i sakralna neuromodulacija. U području sakralnog živca, najčešće uz korijen S3, postavlja se elektroda koja blagim električnim impulsima mijenja živčanu aktivnost povezanu s mokrenjem.
Postupak se obično provodi u dvije faze. Najprije se postavlja privremeni sustav i prati smanjuju li se simptomi. Ako se postigne značajno poboljšanje, može se ugraditi trajni neurostimulator s baterijom smještenom pod kožom u području stražnjice. Europske smjernice sakralnu neuromodulaciju preporučuju kao jednu od opcija za bolesnike s preaktivnim mjehurom i urgentnom inkontinencijom koji ne reagiraju na prethodno liječenje. Dugotrajni rezultati mogu biti dobri, ali riječ je o invazivnijem postupku koji može zahtijevati kasnije prilagodbe ili reviziju ugrađenog sustava.
Sakralna neuromodulacija dostupna je i u Hrvatskoj
Sakralna neuromodulacija primjenjuje se i u Hrvatskoj. KBC Split objavio je da je na Klinici za urologiju uveo tu metodu za bolesnike sa sindromom preaktivnog mokraćnog mjehura kod kojih standardno liječenje lijekovima nije dalo zadovoljavajuće rezultate.
Prije trajne ugradnje ondje se također provodi testna faza kako bi se vidjelo koliko bolesnik reagira na stimulaciju. Stručni radovi i kongresni materijali Klinike za urologiju KBC-a Zagreb također opisuju primjenu sakralne neuromodulacije kod bolesnika s preaktivnim mjehurom, inkontinencijom, učestalim mokrenjem i nekim oblicima zadržavanja mokraće.
Često mokrenje nije uvijek problem s bubrezima
Razvoj tih metoda pokazuje da liječenje preaktivnog mjehura više ne završava zaključkom da bolesnik mora živjeti s učestalim mokrenjem ili inkontinencijom ako tablete ne djeluju. No prije izbora terapije najvažnije je utvrditi pravi uzrok simptoma.
Mokrenje svakih deset ili petnaest minuta može izgledati jednako izvana, ali u pozadini mogu biti potpuno različiti poremećaji – od infekcije i preaktivnog mjehura do dijabetesa ili povećane proizvodnje mokraće. Upravo zato podatak koliko se često mokri nije dovoljan bez odgovora na pitanje koliko se mokraće pritom stvara.
