Hrkanje može uzrokovati depresiju

Za normalno disanje, a time i nesmetanu dopremu kisika u organe i tkiva od izrazite je važnosti prohodnost gornjih i donjih dišnih puteva - nosa, ždrijela i grkljana. Pri spavanju, zbog položaja tijela i opuštanja mišića dolazi do određenog suženja tih puteva. Ako dođe do značajnijeg suženja, ošit i ostali dišni mišići se moraju jače napeti da bi osigurali nesmetanu dopremu kisika u pluća, što dovodi do ubrzanja zračne struje kroz uži prostor i time do karakterističnog zvuka hrkanja, tj. vibriranjem sluznice dišnog puta.

Višak kilograma uzrokuje hrkanje

Iako mnogi imaju povremene epizode opstruktivne apneje, puno je manje ljudi pogođeno težim i dugotrajnim oblikom ove bolesti. Veliki broj ovih bolesnika ima izražene teškoće s povećanom tjelesnom težinom, što je dodatan uzrok ovom stanju. Pri tome može doći do smanjenja protoka zračnog fluida, zračne struje, tj. hipopneje ili potpunog prestanka disanja kroz kraće vrijeme - apneje. Da bi se prestanak disanja okarakterizirao kao apneja, mora trajati najmanje deset sekundi. Dok traje apneja, dolazi do brzog pada zasićenja krvi kisikom, te zbog toga povišenja krvnog tlaka i otkucaja srca uz moguće poremećaje srčanog ritma. Kada padne razina kisika, uključuju se u mozgu regulacijski mehanizmi, koji dovode do naglog prekida stanja spavanja (tzv. neurološko buđenje).

Nespecifični znakovi

Bolesnik često nije ni svjestan prestanka disanja, pa se obično podatak dobiva od druge osobe (supružnik). Osim ovoga se ova bolest može prepoznati i po dnevnoj pospanosti, nedostatku koncentracije i "napadajima" spavanja. Tipično je da bolesnik kratkotrajno zaspe tijekom uobičajenih dnevnih aktivnosti, ako dobije priliku da kratkotrajno sjedne i odmori se od nje. Ponekad posljedice mogu biti toliko izražene da bolesnik zaspe prilikom razgovora i drugih socijalnih aktivnosti. Simptomi mogu ostati neprepoznati godinama, pa i desetljećima. Tome pogoduje činjenica da se bolesnici nakon dužeg vremena navikavaju na dnevnu pospanost i umor. Postoji čitav niz drugih nespecifičnih znakova, kao što su teškoće koncentracije, razdražljivost, zaboravljivost, promjene raspoloženja, depresija, pojačano znojenje.

Hrkanje u teškim slučajevima može dovesti i do težih srčanih bolesti, povišenog tlaka, infarkta, moždanog udara i raznih nesreća zbog smanjene koncentracije

Kada se obratiti liječniku?

Potrebno se javiti liječniku ako primijetiš, glasno hrkanje koje ometa tebe ili druge osobe, nedostatak zraka zbog čega se budiš iz sna, pauze u disanju (koje se javljaju kod sna), pojačanu pospanost po danu. Hrkanje je jače izraženo kod ležanja na leđima, nego u drugim položajima tijela. Mnoge osobe imaju znakove opstruktivne apneje samo kroz kratki period. To može biti rezultat virusne infekcije gornjeg dišnog sustava, koja dovodi do začepljenosti nosa uz otok sluznice ždrijela i uvećanje krajnika. Uzročnik infekciozne mononukleoze, na primjer, uzrokuje izrazito uvećanje limfnog tkiva ždrijela i vrata, te su ovakvi simptomi kod nje česti. Prolazni simptomi su također mogući kod osobe koja je pod utjecajem alkohola i lijekova za smirenje, koji djeluju tako da opuštaju napetost tjelesnih mišića

U dijagnostici je važan otorinolaringološki pregled, koji uključuje i endo-mikro-fleksibilnu-fiberskopiju nosa i ždrijela, budući da se većina mehaničkih uzroka nalazi upravo u ovom području. To su u prvom redu deformacije nosne pregrade (različitih oblika i tipova), povećane donje nosne školjke (hipertrofija) ili kolaps nosnog vrška i/ili nosnica pri udahu i poremećaji u anatomskim odnosima u ždrijelu (spušteni stražnji nepčani lukovi, duga resica/uvula, itd). Pri tome se izvode različiti manevri koji pokazuju moguće suženje dišnog puta pri procesu inspirija (udah). Postoje i upitnici (ankete) koji ispunjavaju bolesnici radi određivanja izraženosti njihovih tegoba ( tzv. Epworth Sleepiness Scale). Bolesnik sam ocjenjuje vjerojatnost da će zaspati pri izvođenju različitih svakodnevnih aktivnosti, kao što su sjedenje, gledanje televizije, vožnja automobila i slično.

Kada je nužan kirurški zahvat?

Ako postoji neka od anatomskih nepravilnosti, ponekad će biti potreban i kirurški zahvat. Postoji više vrsta kirurških zahvata, ovisno o mjestu u dišnom putu koje je suženo. Moderni kirurški zahvati se pokušavaju što više približiti potrebama svakog pojedinog bolesnika individualno.

Kod problema s nosnom pregradom, obavezno se provedi plastično-rekonstrukcijska operacija medijalnog zida nosa (septuma). Radi se o elegantnom zahvatu u tzv. lokalno-potenciranoj anesteziji, koja relativno kratko traje ako se provede po kriterijima minimalno invazivne kirurgije. U današnje doba poželjno je da se dijagnoza postavi rinoskopskim pregledom, ali i obaveznim elegantnim neinvazivnim pregledom mikrokamerom, tj. fleksibilnim fiberendoskopom (tankim optičkim instrumentom, koji se uvodi u nosnu šupljinu).

Bezbolna operacija

Operacija treba biti elegantno izvedena, bezbolna u cijelosti, u rukama iskusnog kirurga traje obično 20-tak minuta (www.poliklinika-klapan.com). Do sada se prakticirala tamponada nosa poslije ovog tipa operacije (3-5 dana), postavljanje splintova itd. (dakle blokada disanja na nos), no danas se primjenjuju i posebne tehnike koje nos ostavljaju otvorenim za disanje, pacijent se oslobađa velikih tegoba, a u isto vrijeme linija i oblik operiranog anatomskog područja zadržava konture koje su zadane operacijom.

Isto tako, provodi se i redukcija oblika i veličine nosnih školjki (laser kirurgija, obavlja se isključivo u lokalnoj anesteziji) ako su one hipertrofične, a da se površina same sluznice, osobito njenog respiratornog višerednog cilindričnog epitela, sačuva u cijelosti (što je osobito važno zbog osjeta „punoće disanja“, receptora u sluznici, itd.).

Kod nepravilnosti u ždrijelu, najčešće se radi uvulopalatofaringoplastika (UPPP). Ovaj zahvat predstavlja plastično-rekonstrukcijsku operaciju, čiji je cilj proširivanje zračnog prostora ždrijela. Pri tome se skraćuje resica (uvula), odstranjuju se krajnici te na kraju međusobno elegantno spoje nepčani lukovi (upotrebljava se resorptivni kirurški konac). Ako je uzrok tegoba isključivo uvećanje krajnika ili treće mandule, što je puno češće kod djece, provodi se njihovo vađenje (tonziloadenotomija).

Ako je bolest manje izražena može se provesti i tzv. laserska uvuloplastika (LAUP). Rezultati ovih zahvata su različiti i ponekad određeni broj bolesnika još uvijek treba uređaj za CPAP (manji broj). Rijetko i u teškim slučajevima, može se napraviti i tzv. mandibularna miotomija, koja uključuje rezanje četvrtastog dijela donje čeljusti, gdje se hvataju mišići jezika uz povlačenje toga dijela prema naprijed. Time se i sam jezik povlači naprijed uz smanjenje mogućnosti njegovog zapadanja prema straga. Sličan učinak se postiže i drugom vrstom zahvata, tzv. hioidnom suspenzijom, kod koje se jezična kost, koja se nalazi u vratu, iznad grkljana, pomiče prema naprijed ispred njega.

Zaključno, ako imaš izražen poremećaj disanja pri spavanju (pauze u disanju tijekom sna), otežanu prohodnost gornjih i/ili donjih dišnih puteva (nos, ždrijelo, grkljan, dušnik...), te time i pojavu karakterističnog zvuka „hrkanja“, savjetujem svakako cjelovit otorinolaringološki pregled, te sukladno konačnoj procjeni i preporučen oblik/oblike liječenja.

Foto: Thinkstock

Dijagnostika

Nakon pregleda je potrebno učiniti tzv. polisomnografiju, tj. pretragu kojom se prate različiti vitalni parametri tijekom cjelonoćnog spavanja (moždana aktivnost, aktivnost mišića, očiju, disanje i razina kisika u krvi). Za razliku od apneja, koje su uzrokovane poremećajima središnjeg živčanog sustava, pokretljivost mišića prsnog koša se povećava, kao da se tijelo bori za zrak, što se također može pratiti ovom pretragom. Ona pruža vrijedne podatke o težini bolesti, računanjem AHI, tj. apneja/hipopneja indeksa (hipopneja/smanjenje zračne struje za 50 posto). Dolazi do padova koncentracije kisika u krvi i posljedičnog porasta koncentracije ugljik-dioksida. Kao normalan nalaz se smatra AHI vrijednosti do 5, od 5 do 15 je blaži oblik, 15-30 umjeren, a preko 30 je teški oblik OSAS-a.

Načini liječenja

Postoji veliki broj načina liječenja. Ona ovise o povijesti bolesti određenog bolesnika, težine bolesti, i što je najvažnije uzroka opstrukcije. Kod liječenja blažih oblika OSAS-a su najčešće dovoljne promjene u ponašanju. Potrebno je objasniti bolesniku da su tegobe obično izraženije što je on biološki stariji. Kod bolesnika s blagim oblikom bolesti, najčešće će biti dovoljna redukcija tjelesne težine i spavanje na boku ili na trbuhu, nije preporučeno konzumiranje alkohola i sedativa prije spavanja itd.

Čak i malo smanjenje težine može dovesti do značajnog poboljšanja. Postoje također različite naprave koje se stavljaju u usta, radi održavanja širine puteva (sprječavaju zapadanje jezika prema natrag; nosno-ždrijelni ili usno-ždrijelni tubusi, različite verzije oralnih uređaja koji drže jezik za vrijeme spavanja, te CPAP aparat tj. maska koja pomaže održati dišni put otvorenim tijekom spavanja itd.).

Prestanak pušenja je također potreban. Važno je i održavanje prohodnosti nosa, njegova toaleta sa sprejevima koji sadrže fiziološku (slanu) otopinu. Kapi za nos koje sadrže econgestive su prikladne samo za kratkotrajnu upotrebu, pa se potrebno posavjetovati sa liječnikom/otorinolaringologom/rinologom u vezi njihove primjene.

Teži slučajevi se liječe primjenom pozitivnog tlaka zraka (prethodno spomenuta CPAP maska ili zračna udlaga; continous positive airway pressure). To je naprava koja upuhuje zrak preko nastavaka koji se stavljaju na nosnice, uz primjenu tlaka koji održava dišne puteve otvorenim. Tlak zraka koji se upuhuje propisuje liječnik svakom bolesniku posebno na osnovi cjelonoćnog praćenja.