Psorijatični artritis (PsA) kao kronična upalna reumatska bolest nije izlječiva, ali postoje brojne terapijske mogućnosti s kojima se olakšava život oboljelima. U članku opisujemo prednosti tri glavne terapijske metode u pristupu liječenju psorijatičnog artritisa (terapiju lijekovima, biološku terapiju te nefarmakološke metode u koje spadaju vježbanje i kirurške intervencije)
Glavni cilj za svakog oboljelog i tim liječnika jest dovesti bolest u fazu remisije, odnosno mirovanja. Postoje nefarmakološka i farmakološka liječenja, a nove terapijske mogućnosti su nada za oboljele. Upravo na to ukazuje Hrvatsko reumatološko društvo Hrvatskog liječničkog zbora koje okuplja reumatologe i druge stručnjake na polju dijagnostike i liječenja reumatskih bolesti, u suradnji s Referentnim centrom za spondiloartritise Ministarstva zdravstva RH u KBC Sestre milosrdnice.
Put do dijagnoze ponekad traje i nekoliko godina
Dr. med. Tatjana Kehler, specijalistica fizikalne medicine i rehabilitacije iz Thalassotherapia Opatija – Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju bolesti srca, pluća i reumatizma
Je li postavljanje dijagnoze psorijatičnog artritisa kompleksno i koliko najčešće prođe od pojave prvih tegoba do postavljanja dijagnoze, objasnila je dr. med. Tatjana Kehler, specijalistica fizikalne medicine i rehabilitacije iz Thalassotherapia Opatija – Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju bolesti srca, pluća i reumatizma: "Psorijatični artritis je bolest s mnogo lica što otežava prepoznavanje bolesti i postavljanje dijagnoze. Ponekad se s dijagnozom kasni i nekoliko godina".
Temelj dijagnoze čini klinički pregled osobe, koji se nadopunjuje radiološkim i laboratorijskim pretragama. Postojanje istih ili sličnih simptoma u obitelji, prisustvo predisponirajućih čimbenika i podaci o općim simptomima bolesti kao što su izraženi opći umor, povišenje tjelesne temperature, osjećaj zimice i tresavice ili gubitak na tjelesnoj težini, pobuđuju sumnju na PsA neovisno o tome ima li ili nema ostalih kliničkih znakova. Ipak, detaljni pregled je neophodan, a prvenstveno orijentiran na pregled zglobova te procjenu izgleda kože i noktiju.
Dokaz zglobnih simptoma, tj. postojanje znakova upale (npr. bolna oteklina, toplina kože iznad zglobova), deformiteti, ispadi u funkciji te psorijatične promjene na koži i noktima, a napose njihovo ciljano otkrivanje na manje dostupnim mjestima (vlasište, pupak, perianalna regija, stopala), pružit će potvrdu bolesti. Uz liječnika obiteljske medicine koji će posumnjati na bolest te dermatologa koji je važan za postavljanje dijagnoze psorijaze, ključnu ulogu u postavljanju dijagnoze PsA ima uži specijalist ili specijalist reumatolog. Osim na temelju podataka dobivenih od pacijenta i kliničkog pregleda, u postavljanju dijagnoze pomažu i slikovne pretrage (najčešće rendgen i dijagnostički ultrazvuk) i neke laboratorijske pretrage. Liječenje psorijatičnog artritisa podrazumijeva liječenje kožne i zglobne bolesti, a uključuje tim koji se sastoji od reumatologa, dermatologa, specijaliste fizikalne medicine, fizioterapeuta, dijetetičara i drugih specijalista.
Vrste liječenja PsA i kao se bira metoda?
Pri odabiru vrste liječenja u obzir treba uzeti opće stanje bolesnika, komorbiditete, aktivnost bolesti, lijekove koje uzima, postojanje upale perifernih zglobova i/ili kralježnice, prisutnost upale na hvatištima tetiva za kost (tzv. entezitis) te prisutnost izvanzglobnih manifestacija. Postoje tri glavne vrste liječenja PsA, a to su farmakološko, nefarmakološko konzervativno liječenje i kirurško liječenje.
"U liječenju PsA razlikujemo nefarmakološko liječenje, prvenstveno medicinske vježbe dok su struje samo elektroanalgezija i koriste se kao pomoćno sredstvo. Za farmakološko liječenje koriste se protuupalni lijekovi po tipu nesteroidnih antireumatika, ali i biološka terapija. Zlatni standard u liječenju PsA je metotreksat, lijek koji spada u citostatike, ali se u reumatologiji koristi u bitno manjim dozama i jednom tjedno. Ako se razviju deformiteti, odnosno ako se potroše veliki zglobovi, dolazi u obzir zamjena zgloba endoprotezom", objasnila je dr. Kehler.
Psorijatični artritis
Terapija lijekovima kao okosnica i početni stadij liječenja PsA
Kao prva linija liječenja najčešće se koriste nesteroidni antireumatici (NSAR), lijekovi koji imaju simptomatsko djelovanje u smislu smanjenja bolova i upale, a koji se često koriste i za liječenje brojnih drugih bolnih stanja. U slučaju njihove nepodnošljivosti ili nedovoljne učinkovitosti ponekad se koriste neopioidni analgetici (paracetamol) i slabi opioidni analgetici (tramadol). Neki od tih lijekova se mogu koristiti i u kombinacijama. Nijedan od lijekova iz tih grupa ne djeluje na kožnu bolest, psorijazu.
Specifični lijekovi za liječenje PsA uključuju prije svega konvencionalne sintetske antireumatike koji usporavaju tijek bolesti i mogu biti uspješni kod zahvaćenosti perifernih zglobova, ali ne i kralježnice i sakroilijakalnih zglobova (zglobova na stražnjoj strani zdjelice). Najčešće korišteni lijekovi iz te grupe su metotreksat, leflunomid i sulfasalazin, s tim da prva dva mogu imati neke povoljne učinke i na psorijazu, dok zadnji nema. U slučaju neučinkovitosti ovih lijekova koriste se napredne terapije u koje spadaju biološki lijekovi i ciljane sintetske molekule. Ti lijekovi smanjuju upalu, smanjuju simptome i znakove bolesti, usporavaju strukturna oštećenja i poboljšavaju funkciju bolesti, što sve skupa rezultira boljom kvalitetom života.
Dr. Kehler objašnjava je li farmakološko liječenje neizbježno zu oboljele od PsA i koji lijekovi daju najbolje rezultate: "Jednom započeta medikamentozna terapija, provodi se cijeli život jer se radi o bolestima kroničnog tijeka, kao što je primjerice slučaj i s povišenim krvnim tlakom ili šećernom bolesti. Uz lijekove redovito treba i vježbati. Sve navedene terapije su kod nas dostupne. Kako je konačna, biološka terapija tzv. 'skupa terapija', pacijent mora proći sve prethodne etape liječenja, a kada one ne daju rezultate ide se na biološku terapiju. Odobrenje lijeka za početak terapije kao i za produljenje, odobrava povjerenstvo za lijekove".
Farmakološko liječenje prvi je izbor kod liječenja psorijatičnog artritisa
Biološka terapija pomaže, ali nisu svi kandidati za tu vrstu liječenja
Biološki lijekovi po svom sastavu su rekombinantni proteini usmjereni na različite molekule koje sudjeluju u upalnom procesu. Prvi lijekovi iz ove skupine bili su inhibitori jednog malog proteina (citokina), čimbenika tumorske nekroze- alfa (engl. skraćeno TNFα). U Hrvatskoj su se počeli primjenjivati prije nešto više od 15 godina. Danas je lepeza terapijskih opcija šira. U bolesnika s PsA dokazan je učinak inhibitora koji djeluju na citokin interleukin-17 (IL-17), te su danas u primjeni dva takva lijeka (sekukinumab i iksekizumab). Tu je inhibitor interleukina-22 (IL-22), ustekinumab, koji se ipak koristi češće u psorijazi, rjeđe u kombinaciji s artritisom. Odnedavno za liječenje PsA na raspolaganju je i lijek koji inhibira interleukin 23 (IL-23), guselkumab, koji se također primjenjuje u obliku potkožnih injekcija. Biološki lijekovi se primjenjuju u potkožnim injekcijama ili infuzijama, u razmacima ovisno o kojem se lijeku radi, od jedan put tjedno do jedan put svaka dva mjeseca pa i duže.
Također, za liječenje bolesnika sa PsA koriste se i neki lijekovi koji se uzimaju na usta, a radi se o malim sintetskim molekulama. Jedan od takvih lijekova je apremilast, oralni inhibitor fosfodiesteraze 4 (PDE4), kao i dva lijeka koji inhibiraju enzim janus-kinazu, tofacitinib i upadacitinib. Svi navedeni lijekovi su pokazali učinak u smislu poboljšanja simptoma i znakova u svim domenama bolesti, smanjenja upalne aktivnosti, unapređenje funkcionalnog statusa i kvalitete života, a većina i u smislu usporenja strukturnih oštećenja progresije. Također, važno je napomenuti da ovi lijekovi imaju i pozitivan učinak na kožnu bolest. Kod procjene indikacije za liječenjem u zajedničkoj odluci liječnika specijaliste i pacijenta važno je upoznati se sa sigurnosnim profilom pojedinog lijeka te voditi računa o različitim aspektima kao što su na primjer pridružene bolesti.
Različiti načini vježbanja važan su dio liječenja psorijatičnog artritisa
U nefarmakološko liječenje PsA spadaju terapijske vježbe i kirurško liječenje
Nefarmakološka terapija obuhvaća prvenstveno terapijske vježbe (kineziterapiju), kao i različite pasivne modalitete fizikalne terapije kao što su termoterapija, elektroterapija, elektromagnetoterapija, terapijski ultrazvuk, laser, itd. Navedeni oblici fizikalne terapije koriste se s ciljem da se postigne priprema za što bolji učinak kineziterapije. Terapijske vježbe pomažu u jačanju mišića, pridonose boljem opsegu pokreta zglobova i uopće poboljšanju performansi, kako bi se održao funkcionalni kapacitet lokomotornog sustava. Tijekom provođenja vježbi, koje su individualno prilagođene, u osnovi dolazi do bolje pokretljivosti, jačanja mišića i koordinacije pokreta. Uz to možemo se koristiti i vodom kao medijem koji ima brojne prednosti te drugim prirodnim ljekovitim činiteljima (balneoterapija), koje postoje na raznim lokacijama u Hrvatskoj.
Hidrokineziterapija je metoda primjene vježbanja u vodi, čime se postižu bolji rezultati u odnosu na vježbe na suhom u smislu jačanja mišića i koordinacije, poboljšanja cirkulacije i drugih pozitivnih učinaka, uz olakotnu okolnost smanjenja djelovanja sile teže. Ovaj oblik nefarmakološkog liječenja ima povoljan utjecaj na fizičku i kognitivnu funkciju, kvalitetu sna, radnu sposobnost, aktivnosti svakodnevnog života kao i na smanjenje umora. Balneoterapija je primjena mineralnih i ljekovitih voda u obliku kupelji, korištenja peloida, ali i inhalacija ili pijenja mineralne vode. Kod imerzijske terapije otkriveno je da povoljno djeluje u smislu smanjenja boli i oteklina te poboljšanja funkcije. Izvanjska primjena peloida poboljšava kožne promjene i promjene noktiju, a jedan poseban oblik se pokazao učinkovitim kako za kožnu tako i za zglobnu bolest, a to je primjena naftalana. U nefarmakološko liječenje kako je već napomenula dr. Kehler spada i operacijsko liječenje, koje se prvenstveno odnosi na zamjenu zgloba umjetnim zglobom u slučaju značajnih strukturnih promjena.
Izrazito je važno rano prepoznati simptome psorijatičnog artritisa i educirati se o samoj bolesti te zatražiti stručnu pomoć, poručuju iz Hrvatskog reumatološkog društva Hrvatskog liječničkog zbora. Ako te zanima više informacija o ovom bolesti, možeš pročitati novosti i preporuke.
