Poremećaji zgrušavanja krvi: Tko je u riziku i što sve mogu spriječiti pregledi i testovi

• Što je poremećaj zgrušavanja krvi i koje rizike nosi?
• Uzroci zgrušavanja krvi mogu biti naslijeđeni i stečeni.
• Koliko dugo krvni ugrušak može biti u tijelu, a da ne stvara probleme i što ga pokreće?
• Zašto su žene ugroženije?
• Mjere prevencije.
• Vrste testova za utvrđivanje zgrušavanja krvi.
• Preporučuje li se osobama s poremećajima zgrušavanja krvi da se cijepe protiv koronavirusa?

Kad se porežete ili ozlijedite, vaše tijelo zaustavlja krvarenje stvaranjem krvnog ugruška. Proteini (faktori zgrušavanja) i pločice u krvi, nazvani trombociti, lijepe se zajedno i stvaraju krvni ugrušak. Proces stvaranja ugruška naziva se koagulacija. Uobičajena koagulacija važna je tijekom ozljede jer pomaže da se zaustavi krvarenje i započinje proces zacjeljivanja. Međutim, krv se ne bi trebala zgrušavati kada se samo kreće tijelom. Ako se krv previše zgrušava, to se naziva hiperkoagulirajućim stanjem ili trombofilijom. Zbog poremećaja zgrušavanja krvi može doći do stvaranja krvnih ugrušaka koji uzrokuju začepljenje krvnih žila. Stvoreni krvni ugrušci putuju krvotokom i uzrokuju začepljenje krvnih žila.

Uzroci

Hiperkoagulabilna stanja obično su genetska (naslijeđena) ili stečena stanja. Genetski oblik ovog poremećaja znači da je osoba rođena s tendencijom stvaranja krvnih ugrušaka. Stečena stanja obično su posljedica operacije, traume, lijekova ili zdravstvenog stanja koje povećava rizik od hiperkoagulabilnih stanja.

Naslijeđena stanja hiperkoagulabilnosti uključuju:

• Mutacija gena za faktor V Leiden (najčešći)
• Mutacija gena za protrombin (faktor II)
• Nedostaci odnosno manjak prirodnih proteina u krvi koji sprječavaju zgrušavanje (poput antitrombina, proteina C i proteina S)
• Povišene razine homocisteina
• Povišene razine fibrinogena ili disfunkcionalni fibrinogen (disfibrinogenemija)
• Povišene razine faktora VIII (još uvijek se istražuju kao nasljedno stanje) i drugih čimbenika, uključujući faktor IX i XI
• Poremećaj fibrinolitičkog sustava, odnosno otapanje ugrušaka, uključujući hipoplazminogenemiju, displazminogenemiju i povišenje razine inhibitora aktivatora plazminogena (PAI-1).

Stečeni hiperkoagulabilni uvjeti uključuju:

• Rak, neki lijekovi koji se koriste za liječenje raka, poput tamoksifena, bevacizumaba, talidomida i lenalidomida
• Nedavna trauma ili operacija
• Postavljanje središnjeg venskog katetera
• Pretilost
• Trudnoća
• Dopunska upotreba estrogena, uključujući oralne kontracepcijske tablete (kontracepcijske pilule)
• Hormonska nadomjesna terapija
• Duži odmor u krevetu ili nepokretnost
• Srčani udar, kongestivno zatajenje srca, moždani udar i druge bolesti koje dovode do smanjene aktivnosti
• Trombocitopenija izazvana heparinom (smanjenje trombocita u krvi zbog heparina ili heparinskih pripravaka male molekularne težine)
• Dugotrajno putovanje avionom, poznato i kao "sindrom ekonomske klase"
• Sindrom antifosfolipidnih antitijela
• Prethodna povijest duboke venske tromboze ili plućne embolije
• Mijeloproliferativni poremećaji poput policitemije vere ili esencijalne trombocitoze
• Paroksizmalna noćna hemoglobinurija
• Sindrom upalnih crijeva
• HIV / AIDS
• Nefrotski sindrom (previše proteina u mokraći).

Foto: shutterstock

Koliko dugo krvni ugrušak može biti u tijelu, a da ne stvara probleme i što ga pokreće?

Dr. Marijo Vodanović, internist – hematolog iz KBC Zagreb objasnio je koliko dugo može postojati ugrušak, a da ne stvara smetnje: "Važno je razlikovati arterijski od venskog ugruška, jer je kod arterijskog ugruška važnija aktivacija trombocita koja nastaje nakon puknuća pokrova aterosklerotskog plaka arterijske stijenke. Kod venskog ugruška dolazi češće do povećane aktivacije faktora zgrušavanja. Venski trombi nastaju češće u situacijama ili stanjima nakon traume, kirurškog zahvata, uslijed mirovanja, aktivne maligne bolesti, u trudnoći ili kod uzimanja lijekova (oralna hormonska terapija) te kad je u pitanju nasljedna trombofilija ili antifosfolipidni sindrom. Ne zna se koliko dugo može postojati ugrušak bez jasne kliničke slike u vidu duboke venske tromboze ili plućne embolije. Ugrušak može postojati u venskoj cirkulaciji, npr., varikozitetima vena koji miruju, a kako vene nisu stlačive, tromb se može priljubiti uz stijenku vene bez da dovede do okluzije ili začepljenja lumena krvne žile/vene."

Dr. Vodanović objasnio je da se tromb aktivira u situacijama  pojačane aktivacije zgrušavanja (trauma, maligna bolest, trudnoća, kirurški zahvat, mirovanje, uzimanje hormonske kontracepcije, dehidracija ili debljina). "U tim situacijama može doći do aktivacije ugruška i pojave simptomatske tromboze poput duboke venske tromboze (DVT), najčešće u venama nogu ili plućne embolije (PE). Na DVT treba posumnjati, ako dođe do otoka i boli u nozi, zatim crvenila kože, osjećaja topline, grčeva. Simptomi koji se mogu javiti kod PE najčešće su kratkoća daha, bol ili nelagoda u prsnom košu, ubrzani puls, ubrzano disanje, vrtoglavica, gubitak svijesti, iskašljavanje krvi", pojasnio je liječnik.

Zašto su žene ugroženije?

Muškarci imaju veći ukupni rizik od tromboze od žena, ali ženama se rizik povećava zbog trudnoće, kontrole rađanja i hormonske terapije u postmenopauzi. Ti se rizici uglavnom pripisuju estrogenu, ključnom sastojku kontracepcijskih pilula, flastera i prstenova te hormonskoj terapiji u postmenopauzi. Izbori koji se odnose na planiranje obitelji, trudnoću i liječenje simptoma menopauze mogu utjecati na ženski rizik od nastanka krvnog ugruška. To se dodatno povećava, ako je žena prethodno imala krvni ugrušak, ima obiteljsku povijest krvnih ugrušaka ili joj je dijagnosticiran genetski ili stečeni poremećaj zgrušavanja. Gotovo polovica ljudi koji imaju DVT nemaju simptome pa je važno da žene nauče rizike povezane s krvnim ugrušcima i ako spadaju u rizičnu skupinu da redovito obavljaju kontrolne preglede neovisno o pandemiji uzrokovanoj koronavirusom. Hematološke bolesti smrtonosnije su od COVIDA, pregledi se ne smiju preskakati, apeliraju iz Hrvatskog društva za hematologiju pri Hrvatskom liječničkom zboru

Što osobe s rizikom od zgrušavanja krvi trebaju izbjegavati?

Što trebaju izbjegavati, a što se preporučuje vezano za stil života osobama kojima je dijagnosticiran poremećaj zgrušavanja krvi te koliko često i na koje preglede trebaju ići, objašnjava dr. Vodanović: "Preporučuje se svim bolesnicima prestanak pušenja, povećanje tjelesne aktivnosti pri čemu se misli na aerobnu aktivnost hodanje 45 – 60 minuta, tri do pet puta tjedno, vožnja bicikla, nordijsko hodanje, lagano do umjereno trčanje, plivanje, planinarenje na niže nadmorske visine, regulacija tjelesne mase, izbjegavanje dugotrajnog sjedenja na poslu i putovanjima, adekvatna hidracija, tj., povećanje unosa tekućine (ne konzumirati alkohol, zašećerene napitke te gazirana pića). Ako su bolesnici preboljeli DVT (duboku vensku trombozu) noge, tada se preporučuje nošenje elastičnih kompresivnih čarapa umjerenog stupnja kompresije. Potrebna je dobra kontrola krvnog tlaka, vrijednosti glukoze u krvi, urata, kolesterola i triglicerida uz redovito uzimanje terapije."

Dr. Vodanović kaže da je rutinski je potrebno napraviti sljedeće krvne pretrage: kompletnu krvnu sliku, koagulacijske pretrage (PV, APTV; fibrinogen), d-dimere, glukozu, parametre bubrežne funkcije (kreatinin, ureja), natrij, kalij, lipidogram (HDL, LDL, ukupni kolesterol, trigliceridi), CRP, mokraćnu kiselinu, homocistein, ako je kod bolesnika dokazana hiperhomocisteinemija.

"Pretrage se preporučuju obavljati jednom godišnje, češće u slučaju kada bolesnik uzima antikoagulantu terapiju, primjerice varfarin kod kojeg je potrebno i češće kontrolirati PV, odnosno INR ili ako ima komorbiditete poput dijabetesa. Ako je uz, primjerice, venski tromboembolijski incident (plućna embolija i/ili DVT) otkrivena maligna bolest, tada je nužno liječiti i kontrolirati malignu bolest koja je dovela do tromboze", pojasnio je dr. Vodanović.

Vrste testova za utvrđivanje zgrušavanja krvi

Koje vrste testova za utvrđivanje zgrušavanja krvi postoje i kako se provode te na temelju kojih simptoma pacijent može dobiti uputnicu za testiranje, tumači dr. Vodanović: "Savjetuje se da prvo svaki pacijent posjeti svoga liječnika obiteljske medicine, koji će na temelju obiteljske anamneze (ako su bliski srodnici imali trombotske incidente arterijskog ili venskog podrijetla) te osobne anamneze, ako je pacijent imao najmanje jedan tromboembolijski incident) preporučiti određivanje koagulacijskih testova. Pritom treba liječiti druge bolesti, ako ih bolesnik ima, poput arterijske hipertenzije, šećerne bolesti, hiperlipidemije.

Od laboratorijskih testova zgrušavanja krvi rade se rutinski PV (protrombinsko vrijeme), APTV (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme), fibrinogen, D-dimeri, krvna slika. Ako, nema jasnog uzroka tromboembolijskih incidenata, preporučuje se u tim situacijama provesti testiranje za nasljednu trombofiliju, posebice ako je riječ o mlađim bolesnicima te ako bolesnik ima srodnika s dokazanom nasljednom trombofilijom. U tom slučaju bolesnika se može uputiti u hematološku ambulantu za koagulacijske poremećaje putem uputnice koju izdaje liječnik obiteljske medicine. Potrebno je isključiti i druga stanja koja mogu biti pridružena uz tromboze maligne bolesti, kronične upalne bolesti poput Crohnove bolesti itd."

Preporučuje li se osobama s poremećajima zgrušavanja krvi da se cijepe protiv koronavirusa?

"Bolesnici s poremećajima zgrušavanja (npr. imaju nasljednu trombofiliju, odnosno povišenu nasljednu sklonost zgrušavanju) kao i oni bolesnici koji su ranije imali plućnu emboliju ili duboku vensku trombozu te infarkt miokarda, moždani udar ili perifernu arterijsku bolest, pod povećanim su rizikom od komplikacija koje nosi infekcija virusom SARS-CoV-2, jer dolazi do upale endotela i aktivacije faktora zgrušavanja, ali i pojačane agregacije trombocita što u konačnici povećava rizik od nastanka ugruška arterijske i venske cirkulacije. Prema sadašnjim spoznajama ne zna se još koje cjepivo nosi najmanji eventualni rizik nuspojava u vidu trombotskih komplikacija, pojedinačni slučajevi trombotskih incidenata nakon cijepljenja ne mogu se ekstrapolirati, odnosno zaključci primijeniti na cijelu populaciju", protumačio je dr. Vodanović.