Povodom 1. Hrvatskog simpozija o rijetkim bolestima koji je održan 3. prosinca u Zagrebu, ekipa web portala Cybermed.hr razgovarala je o rijetkim bolestima s jednim od predavača na Simpoziju prim.mr.sc. Marijanom Merklerom, dr.med.
Koje bolesti ubrajamo u rijetke bolesti?
Rijetke bolesti su prema definiciji one od kojih boluje manje od 5 osoba na 10.000 stanovnika. Procjenjuje se da rijetkih bolesti ima nekoliko tisuća, a od svake boluje vrlo mali broj bolesnika, ipak, u cjelini to je vrlo velika brojka. Smatra se da u Hrvatskoj ima oko 250.000 oboljelih od rijetkih bolesti. To je ukupno vrlo veliki broj pojedinačno rijetkih ili vrlo rijetkih stanja.
Rijetke su bolesti uglavnom genski vezane, kronične i postupno napredujuće, često smrtonosne, opterećuju bolesnika i njegovi obitelj kao i zdravstveni sustav. Ti su bolesnici prepoznati kao "siročad" zdravstvenog sustava zbog malog broja pojedinačnih bolesnika. Tek je zadnjih desetak godina razvojem medicinske znanosti, osobito genetike, došlo do saznanja i stvaranja lijekova koji ovim bolesnicima vraćaju nadu u bolji život i oporavak.
Gdje se liječe bolesnici s rijetkim metaboličkim bolestima?
Referentni centar Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske za rijetke i metaboličke bolesti u odraslih je Zavod za bolesti metabolizma Kliničkog bolničkog centra Zagreb (Rebro). Rijetkim metaboličkim bolestima u Hrvatskoj bave se još dva centra koji zbrinjavaju pedijatrijske bolesnike, odnosno djecu do 16 godina. Prvi takav centar nalazi se u sklopu Klinike za dječje bolesti Kliničkog bolničkog centra Zagreb (Rebro), a drugi se nalazi u Klinici za dječje bolesti (Klaićeva).
Inače Zavod za bolesti metabolizma, jedan od zavoda Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Zagreb, osnovan je prije osam godina. U početku je djelovao samo poliklinički dio te su bolesnici obrađivani ambulantno, a u zadnje četiri godine funkcionira i sa kliničkim odjelom - stacionarom sa 11 kreveta za prijem bolesnika na bolničko liječenje te dnevnom bolnicom. Zavod je osnovao i vodi ga akademik Željko Reiner koji je spoznao potrebu da se bolesnici koji boluju od rijetkih bolesti liječe i kontroliraju na jednome mjestu. Danas u Zavodu radi 5 liječnika, internista subspecijalista različitih područja.
Zavod za metaboličke bolesti
Iz kojeg razloga je Zavod za metaboličke bolesti koji zbrinjava odrasle bolesnike osnovan znatno kasnije od pedijatrijskih centara?
Najveći broj rijetkih bolesti očituje se u dječjoj dobi. Nažalost, moram istaknuti kako je do prije nekoliko godina najveći broj bolesnika umirao u dječjoj dobi te je rijetko koji bolesnik dočekao zrelu dob. Posljednjih godina napretkom medicinske dijagnostike i otkrićem genoma te stvaranjem enzimske nadomjesne terapije pojavila se skupina lijekova "siročadi" (Orphan drugs) za bolesnike sa rijetkim bolestima. Time su se stvorile mogućnosti da ti bolesnici dožive 16. godinu kada ih se iz pedijatrijskog centra seli na naš odjel koji zbrinjava odrasle bolesnike.
Čime se sve Zavod za metaboličke bolesti KBC-a Zagreb bavi?
Zavod za metaboličke bolesti KBC-a Zagreb bavi se liječenjem odraslih bolesnika koji boluju od rijetkih i metaboličkih bolesti, no kako takvih bolesnika nema puno, primamo bolesnike i sa drugim bolestima. Zavod svakodnevno sudjeluje u radu hitne službe te zbrinjava sve bolesnike koji imaju indikaciju za hitni prijem u bolnicu, od kardioloških, endokrinoloških, gastroenteroloških slučajeva pa sve do bolesnika sa malignim bolestima.
Sa kojim bolestima se najčešće na Zavodu za metaboličke bolesti susrećete?
Najčešće se susrećemo sa bolesnicima koji boluju od metaboličkih poremećaja kao što su šećerna bolest, hiperlipidemija, bolestima vezanim uz pretilost, potom ateroskleroza, giht, arterijska hipertenzija. Također, veliki je broj bolesnika koji boluju od jako izražene hiperkolesterolemije koju liječnici opće medicine ne mogu adekvatno liječiti bez subspecijalističke pomoći te takvi bolesnici dolaze kod nas u ambulantu, a potom na odjel.
Liječite li u Zavodu za metaboličke bolesti sve rijetke bolesti?
Mi smo centar koji je stvoren kako bi liječio većinu rijetkih bolesti, no bolesti koje spadaju u posebne, već postojeće struke, ne liječimo. Primjerice, u rijetke bolesti spadaju i rijetki tumori, no za njih se brinu na Klinici za onkologiju. Također, neke vrste leukemija i limfoma spadaju u rijetke bolesti, no bolesnici s tim bolestima se obrađuju na Zavodu za hematologiju.
Koje rijetke bolesti na Zavodu za metaboličke bolesti liječite te koja je od tih bolesti najučestalija?
Najzastupljenije su lizosomske bolesti nakupljanja, Fabryeva bolest, Pompeova, Gaucherova bolest te polisaharidoze. U ovom trenutku u kontroli Zavoda za bolesti metabolizma imamo devet bolesnika sa Fabryjevom bolešću, jednog odraslog bolesnika sa Pompeovom bolešću (jedinog u Hrvatskoj), te jednog bolesnika sa Gaucherovom bolešću, kojih u Hrvatskoj ima i više, no kontroliraju se kod drugih liječnika. Također liječimo i nekoliko bolesnika sa homocistinurijom te više bolesnika sa drugim rijetkim poremećajima.
Pompeova bolest
Maloprije ste spomenuli neke od metaboličkih bolesti koje se liječe na ovom Zavodu pa bih Vas molila da opišete jednog takvog bolesnika.
Ispričat ću vam slučaj našeg odraslog bolesnika koji boluje od Pompeove bolesti.
Bolest je otkrivena slučajno, kada je bolesnik zbog potpunog popuštanja srca išao na transplantaciju. Imao je sreću, dobio je novo srce, a operativni zahvat je uspješno izvršen. Nakon operativnog zahvata utvrdilo se da je sve bila posljedica Pompeove bolesti, na koju u početku nitko od liječnika nije sumnjao. Dijagnozu Pompeove bolesti postavio je patolog. Isto tako dijagnoza je potvrđena neurološkom obradom i genetskom analizom.
Nažalost, kod odraslih osoba rijetke bolesti često budu otkrivene u poodmakloj fazi pa je tako bio slučaj i sa ovim bolesnikom. Srce, mišići i drugi organi već su bili u lošem stanju. Bolesnik je u ovom trenutku stabilno i svaka dva tjedna dolazi u naš Zavod i prima nadomjesnu enzimsku terapiju. Ne možemo sa sigurnošću tvrditi da li će kod njega ikada doći do potpunog povlačenja nakupina glikogena iz mišića i da li će ti mišići povratiti svoju funkciju. Ipak je značajno da se bolesnik osjeća bolje jer smo kroz razgovor čuli kako se nakon šest-sedam mjeseci od kada smo započeli terapiju lakše penje na traktor što je nama bio pokazatelj da je bolesnik dobio mišićnu snagu te da može raditi svoj posao poljoprivrednika.
Naš primarni cilj kod ovih bolesti je da se stanje bolesnika više ne pogoršava. Biti ćemo jako sretni, ako se kroz nekoliko godina redovnim primanjem enzimske nadomjesne terapije stanje bolesnika popravi.
Možete li mi detaljnije opisati liječenje bolesnika s Pompeovom bolesti?
Kada se postavi dijagnoza Pompeove bolesti potrebno je započeti liječenje sa nadomjesnom enzimskom terapijom čim prije. Enzimi se dobivaju rekombinantnom DNK tehnologijom i predstavljaju kopiju prirodnog ljudskog enzima. Važno je da lijek dođe u stanice i stanične organele lizosome kako bi pokrenuo razgradnju glikogena. Nadomjesni enzim bolesnik će primati doživotno u pravilnim vremenskim razmacima od dva tjedna. Nadomjesna terapija se provodi na vrlo jednostavan način, intravenskom infuzijom kroz nekoliko sati u dnevnoj bolnici nakon čega bolesnik ide kući.
Treba napomenuti da do prije nekoliko godina dok nije postojala enzimska nadomjesna terapija, izlječenja, a ni zaustavljanja napredovanja bolesti nije bilo. Tegobe bolesnika mogle su se samo donekle ublažiti. U ovom trenutku perspektiva bolesnika je znatno bolja, posebno ako se bolest otkrije u dječjoj dobi. Vrlo je važno započeti s liječenjem čim prije, dok je još gomilanje glikogena manje, a klinički znakovi i simptomi su blaži. Liječenje je tada učinkovitije i osigurava bolesniku kvalitetniji i neovisniji život.
Dijagnoza bolesti
Kada je riječ o rijetkim bolestima poznato je kako se bolesnici susreću sa raznim problemima, npr. neprepoznavanjem bolesti tj. kasnim dijagnosticiranjem bolesti, kakva su vaša iskustva?
Slažem se s time jer se sa najvećim problemima bolesnici suočavaju dok se uopće ne sumnja na rijetku bolest. Manje od 5 osoba na 10.000 stanovnika boluje od rijetkih bolesti te većina mojih kolega, liječnika opće prakse i specijalista u životu vide jednog ili nikad ne vide bolesnika koji boluje od rijetke bolesti.
Vrlo je teško u bolesnika koji ima problema sa srcem pretpostaviti da bi mogao bolovati od Pompeove bolesti. Kada bolesnici dođu na naš odjel većina njihovih dijagnostičkih problema bude brzo riješena.
Kolika je važnost DNK analize kod postavljanja dijagnoze?
Velika! DNK analiza je jedna vrsta molekularno biološkog dijagnostičkog postupka, kojim se sa najvećom točnošću utvrđuju naslijeđene genetske osobine neke osobe. Najveći broj rijetkih metaboličkih bolesti se nasljeđuje genski vezano. Nakon postavljanja sumnje na rijetku metaboličku bolest provodi se klinička i laboratorijska obrada, a DNK analiza je potrebna za potvrdu dijagnoze. DNK analiza nam ukazuje na točan tip poremećaja te nam govori o mogućoj težini i prognozi bolesti.
Troškovi liječenja
Je li enzimska nadomjesna terapija na Listi lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO)?
Da, enzimska nadomjesna terapija za lizosomske bolesti nakupljanja za sada se nalazi na Listi skupih lijekova HZZO-a.
Što bi po vašem mišljenju značilo prebacivanje troškova liječenja na teret bolničkog limita?
Po mojemu mišljenju to bi bila katastrofa, jer niti jedna bolnica nema dovoljno veliki budžet za liječenje ovakovih bolesnika. Liječenje samo jednog bolesnika od rijetke bolesti, recimo od Fabryeve bolesti košta milijun i pol kuna godišnje što je puno više nego što je cijeli godišnji limit našeg Zavoda. Ono što mi tražimo je proširenje Liste za skupe lijekove, jer se rijetke bolesti koje zahtijevaju doživotno liječenje moraju od nekuda financirati. Nažalost, nedostatak novca se manje osjeti na bolestima koje su znatno više zastupljene i za koje postoje udruge bolesnika koje se bore za interese svojih članova.
Što jedan bolesnik koji boluje od rijetke bolesti može napraviti sam za sebe? Apsolutno ništa. Stoga bi prebacivanje troškova na bolnički limit dovelo ove bolesnika koji su već i tako "siročad" zdravstvenog sustava u još teži položaj. U Hrvatskoj postoji i Udruga bolesnika sa rijetkim bolestima, a svi liječnici koji se bave liječenjem tih bolesnika imaju u zadnje dvije godine i stručno društvo pri Hrvatskom liječničkom zboru, Hrvatsko društvo za rijetke bolesti.
Također smatram da je izuzetno bitno da se u Hrvatskoj uspostave registri bolesnika sa rijetkim bolestima pri referentnim centrima za njihovo liječenje, slični registrima bolesnika od zloćudnih bolesti, kako bi se na vrijeme mogla planirati potrebna sredstva, bolnički kapaciteti i započinjanje liječenja tih bolesnika. Za to bi trebalo uspostaviti značajniju ulogu referentnih centara kao centara izvrsnosti koji koordiniraju liječenje i praćenje tih bolesnika.
Izvor: www.cybermed.hr
