Ako se netko iznenada ponaša zbunjeno, ima halucinacije ili djeluje izrazito uznemireno, lako je pomisliti da je riječ o psihotičnoj epizodi. No, kako ističu stručnjaci, takvi simptomi mogu upućivati i na ozbiljna hitna stanja koja se često ne prepoznaju na vrijeme.
Delirij, apstinencijska kriza od alkohola i benzodiazepina te katatonija tri su psihijatrijska hitna stanja koja se često pogrešno dijagnosticiraju, upozorava dr. Adjoa Smalls-Mantey, izvanredna klinička profesorica psihijatrije na Sveučilištu Columbia i docentica psihijatrije na NYU Grossman School of Medicine u New Yorku.
Delirij: često se zamijeni sa psihozom i može biti smrtonosan
Delirij se često pogrešno tumači kao psihoza, manija ili čak demencija jer se pacijenti javljaju s konfuzijom. Propuštanje ove dijagnoze iznimno je opasno: smrtnost može doseći i do 30 %, ponajviše zbog osnovnih medicinskih uzroka koji dovode do delirija, piše Medscape.
Delirij je akutna promjena stanja svijesti i uključuje nemogućnost fokusiranja. Kada procjenjujete postoji li delirij, važno je postaviti sljedeća pitanja:
- Kakvo je trenutačno stanje pacijenta?
- Koja je razina njegove svijesti?
- Kakvo je bilo njegovo mentalno stanje nekoliko sati ranije? Ako imate priliku ponovno ga vidjeti, kakvo je stanje tada?
- Može li se koncentrirati tijekom razgovora?
- Odlazi li u digresije?
Jedan od načina za testiranje pažnje jest da zamolite osobu da broji unatrag ili da neku riječ izgovori unatrag.
Osobe s delirijem mogu imati i deluzije, halucinacije ili iluzije, što ponekad dovodi do pogrešnog zaključka da se radi o psihotičnoj epizodi. Međutim, ovi se simptomi često javljaju naglo, a deluzije ili halucinacije mogu biti vrlo bizarne i najčešće su vizualne.
Prepoznavanje osnovnih uzroka
Prilikom sumnje na delirij važno je identificirati moguće temeljne uzroke. Laboratorijske pretrage koje se najčešće traže uključuju:
- kompletni metabolički panel
- kompletnu krvnu sliku
- urin kako bi se isključila infekcija mokraćnog sustava
- toksikološki probir
- testove funkcije štitnjače (TSH)
Najčešći uzroci delirija uključuju:
- infekcije (infekcije mokraćnog sustava, respiratorne infekcije; u čak 50 % slučajeva i infekcije mekog tkiva)
- metaboličke poremećaje (hipernatrijemija, hiponatrijemija, hiperkalcemija, hipoglikemija, hiperglikemija, hipoksemija, hiperkapnija, uremija, tireotoksikoza)
Delirij izazvan lijekovima
Lijekovi su također čest uzrok delirija, posebno:
- opioidi – iako ne treba izbjegavati liječenje boli jer i bol sama po sebi može potaknuti delirij
- antikolinergički lijekovi (oksibutinin, atropin, benztropin)
- antipsihotici s izraženim antikolinergičkim djelovanjem (haloperidol, klozapin)
- antihistaminici (difenhidramin)
- sedativi (benzodiazepini, barbiturati)
- mišićni relaksansi (metokarbamol)
Čimbenici povezani s liječenjem i bolničkim okruženjem
Boravak u bolnici, medicinski uređaji, korištenje katetera te ograničavanje kretanja pacijenata također mogu pridonijeti razvoju delirija.
Okolišni čimbenici igraju važnu ulogu. Boravak u bolnici može biti vrlo dezorijentirajući: pacijenti često nemaju osjećaj za dnevno svjetlo i vrijeme, a san im je stalno prekidan zbog vađenja krvi ili premještanja u druge sobe. Dugotrajni boravci na jedinicama intenzivne skrbi također su povezani s delirijem.
Diferencijalna dijagnoza i liječenje
Kod sumnje na delirij važno je razmišljati široko i zapitati se što bi još moglo objasniti kliničku sliku. Treba uzeti u obzir napadaje, uključujući nekonvulzivni epileptički status ili postiktalno stanje, što može zahtijevati EEG obradu.
Moždani udar je još jedna bitna mogućnost, osobito ako se javlja nerazgovijetan govor. Ključna razlika jest u tome što se kod moždanog udara obično javljaju fokalni neurološki ispadi, koji nisu prisutni kod delirija.
Ostale moguće dijagnoze uključuju infekcije središnjeg živčanog sustava i demenciju — pri čemu je presudno razumijevanje vremenskog tijeka kognitivnih promjena. Toplinski udar također treba razmotriti u odgovarajućem kliničkom kontekstu.
Liječenje delirija temelji se na liječenju uzroka, bilo da se radi o infekciji ili metaboličkom poremećaju. Kada se uzrok ukloni, delirij se povlači.
Apstinencija od alkohola i benzodiazepina: po život opasna imitacija psihoze
Drugo psihijatrijsko hitno stanje koje se često previdi jest apstinencijska kriza od alkohola ili benzodiazepina. Pacijent može doći uznemiren, nemiran i s vizualnim halucinacijama, zbog čega se pogrešno zaključi da je psihotičan. Ispravno prepoznavanje apstinencije ključno je jer neliječeni slučajevi mogu biti životno ugrožavajući.
Znakovi apstinencije
Ključ uspješne dijagnoze je detaljna anamneza. Iako testiranje alkohola u krvi može pomoći, najvažnije su informacije o količini alkohola koju pacijent konzumira, kada je posljednji put pio, kolika je uobičajena količina te postoji li povijest kompliciranih apstinencijskih kriza.
Ljudi često sami prepoznaju kada ulaze u apstinenciju. Znakovi blage apstinencije od alkohola uključuju:
- snažnu potrebu za pićem kako bi se spriječilo drhtanje
- anksioznost
- mučninu i povraćanje
- tremor
- pojačane reflekse
- znojenje
- glavobolju
- nesanicu
- autonomne simptome (ubrzan rad srca i povišeni krvni tlak)
- blagu agitaciju
Kako apstinencija napreduje, mogu se pojaviti halucinacije, najčešće vizualne. Vizualne halucinacije rjeđe su kod shizofrenije, manije sa psihotičnim obilježjima ili depresije sa psihozom, a češće kod apstinencije od alkohola, benzodiazepina i nekih drugih stanja.
Teška apstinencijska kriza može dovesti do jakih epileptičkih napadaja s gubitkom svijesti i trzajima cijelog tijela, te do delirium tremensa, koji uključuje promijenjeno stanje svijesti, halucinacije i izraženu autonomnu hiperaktivnost s hipertenzijom i znojenjem.
Procjena i dijagnostička obrada
Procjena apstinencije uključuje standardne laboratorijske pretrage, toksikološki nalaz, EKG te test na trudnoću kada je to indikativno. Praćenje simptoma s pomoću CIWA-Ar ljestvice može biti korisno, iako nije dijagnostičko sredstvo.
U diferencijalnoj dijagnozi važno je razmotriti i druge uzroke halucinacija, konfuzije i agitacije, uključujući stimulativne droge poput kokaina, metamfetamina ili tzv. sintetske droge. Apstinencija od drugih supstanci, poput opioida, može uzrokovati mučninu, grčeve u mišićima i trbuhu te curenje nosa.
Ako je pacijent tahikardičan i ima povišen tlak, potrebno je razmisliti i o mogućem srčanom udaru, kao i isključiti druge akutne medicinske uzroke poput plućne embolije, hipertireoze ili infekcije.
Liječenje apstinencije
Terapija prvog izbora su benzodiazepini, poput:
- diazepama
- lorazepama
- oksazepama
- klordiazepoksida
U refraktornim slučajevima mogu biti potrebni fenobarbital ili propofol, često uz potrebu za intubacijom.
Katatonija: tiho psihijatrijsko hitno stanje koje se često previdi
Treće psihijatrijsko hitno stanje koje se često ne prepoznaje jest katatonija. Pacijenti mogu djelovati depresivno ili nesuradljivo, no važno je razmotriti ovu dijagnozu zbog potencijalno ozbiljnih posljedica ako se propusti.
Posljedice neliječene katatonije uključuju:
- pothranjenost
- dekubituse
- kontrakture
- rabdomiolizu
- duboku vensku trombozu, vensku tromboemboliju i plućnu emboliju
- impulzivnost ili hiperaktivnost, pri čemu osoba može ozlijediti sebe ili druge
Vrste katatonije
Katatonija je bihevioralni sindrom i podrazumijeva nemogućnost pokreta ili nepokretnost unatoč očuvanoj fizičkoj sposobnosti.
Postoje tri vrste katatonije: akinetička, hiperkinetička i maligna.
Najteži oblik je maligna katatonija, koja je nekoć imala smrtnost i do 50 % ili više. Uvođenjem liječenja elektrokonvulzivnom terapijom (ECT) smrtnost je smanjena na oko 20 %, što je i dalje vrlo visoko.
Simptomi katatonije
Akinetička: nepokretnost, negativizam, mutizam, voštana fleksibilnost i katalepsija
Hiperkinetička: ponavljanje tuđih riječi ili nesvjesno oponašanje pokreta drugih ljudi, uzbuđenje, pojačana motorička aktivnost, impulzivnost, ekstremna agitacija i agresivnost
Malignu katatoniju obilježavaju izražena ukočenost tijela i mišića, poremećaj svijesti te simptomi poput povišene tjelesne temperature, ubrzanog rada srca i visokog krvnog tlaka.
Dijagnoza i praćenje
Ne postoji specifičan test za katatoniju; ona je dijagnoza isključenja. Laboratorijski nalazi koji mogu upućivati na katatoniju uključuju:
- leukocitozu
- povišenu kreatin-kinazu
- niske razine željeza u serumu
Bush-Francisova ljestvica katatonije, koja obuhvaća 23 stavke, pomaže u procjeni težine simptoma i praćenju odgovora na terapiju.
Jedna od metoda isključenja katatonije je lorazepam test:
- Primijenite 1–2 mg intravenskog lorazepama.
- Procijenite stanje pacijenta nakon 5–10 minuta: je li pokretljiviji, razgovorljiviji?
- Ako nema promjena, primijenite dodatnih 1–2 mg lorazepama i ponovno procijenite nakon 5–10 minuta.
Poboljšanje pokreta, govora ili smanjenje rigidnosti (ukočenosti) ide u prilog dijagnozi katatonije. Ako nema promjene, vjerojatno se ne radi o ovom stanju.
Uzroci
Katatonija je povezana s:
- psihijatrijskim poremećajima: depresijom (unipolarnom ili bipolarnom) i shizofrenijom
- promjenama terapije: naglim prekidom ili smanjenjem antipsihotika
- autoimunim bolestima: anti-NMDA receptornim encefalitisom i lupusom
Liječenje
- visoke doze benzodiazepina
- ECT u refraktornim slučajevima
Kod osoba sa psihotičnim simptomima važno je razmišljati šire. Delirij, apstinencijska kriza od alkohola ili lijekova te katatonija često se ne prepoznaju na vrijeme, a riječ je o stanjima koja mogu ozbiljno ugroziti život ako se ne liječe.
