Desetljećima je uobičajeni odgovor na takvu dijagnozu bio operacijski zahvat poznat kao artroskopska parcijalna meniscektomija, tijekom koje kirurg uklanja oštećeni dio meniskusa kroz nekoliko malih rezova. Međutim, sve veći broj znanstvenih istraživanja posljednjih godina dovodi u pitanje opravdanost takvog pristupa. Najnoviji podaci, objavljeni ove godine nakon desetogodišnjeg praćenja bolesnika, sugeriraju da operacija kod degenerativnih puknuća meniskusa ne donosi dugoročnu korist u smislu smanjenja boli ili poboljšanja funkcije koljena, a mogla bi biti povezana i s većim rizikom razvoja osteoartritisa te potrebe za dodatnim operacijama u budućnosti.

Zaštitite svoja koljena Vaša koljena možda stare brže nego što mislite – simptomi se javljaju već u tridesetima

Rezultati su dodatno pojačali raspravu koja traje već više od desetljeća i naveli mnoge stručnjake da ponovno razmotre kada je operacija doista potrebna, a kada bi bolesnicima mogla više koristiti fizikalna terapija, vježbanje i druge konzervativne metode liječenja.

Što je meniskus i zašto puca?       

U svakom koljenu nalaze se dva meniskusa – medijalni s unutarnje i lateralni s vanjske strane zgloba. Građeni su od čvrste vlaknaste hrskavice i imaju važnu ulogu u raspodjeli opterećenja, apsorpciji udaraca te stabilizaciji koljena. Kod mlađih osoba meniskus najčešće puca zbog sportske ozljede ili naglog rotacijskog pokreta. Takva traumatska puknuća često se događaju nogometašima, skijašima ili rekreativcima tijekom intenzivne fizičke aktivnosti.

No, sasvim je drugačija situacija kod osoba starijih od 40 ili 50 godina. Kod njih se meniskus tijekom godina postupno troši, gubi elastičnost i postaje podložniji nastanku sitnih pukotina. Takve promjene nazivaju se degenerativnim puknućima meniskusa i smatraju se dijelom procesa starenja zgloba. Magnetska rezonancija pokazuje da se degenerativna puknuća mogu pronaći kod velikog broja ljudi koji uopće nemaju bolove niti bilo kakve simptome. Drugim riječima, sama prisutnost puknuća ne znači nužno da je ono uzrok tegoba.

Upravo je ta spoznaja posljednjih godina promijenila način na koji liječnici promatraju ovaj problem.

Operacija se desetljećima smatrala standardom             

Artroskopska parcijalna meniscektomija dugo je bila jedna od najčešće izvođenih ortopedskih operacija u svijetu. Smatralo se da uklanjanje oštećenog dijela meniskusa smanjuje mehaničku iritaciju u zglobu i dovodi do nestanka simptoma. Zahvat se izvodi kroz nekoliko malih rezova na koljenu. Kroz jedan otvor uvodi se kamera, a kroz drugi kirurški instrumenti kojima se odstranjuje oštećeni dio hrskavice. Prednost je zahvata relativno brz oporavak i mali operacijski rezovi, zbog čega je tijekom godina stekao reputaciju jednostavnog i učinkovitog rješenja za kroničnu bol u koljenu. Samo u SAD-u godišnje se obavljalo stotine tisuća takvih zahvata, dok se milijuni operacija izvode diljem svijeta.

No, pitanje koje se postupno počelo postavljati glasilo je: pomaže li operacija doista ili se pacijentima stanje poboljšava zbog prirodnog tijeka bolesti, rehabilitacije i placebo učinka?

Finsko istraživanje promijenilo pogled na liječenje            

Jedan od najvažnijih odgovora stigao je iz Finske kroz istraživanje poznato pod nazivom FIDELITY. Istraživači su uključili 146 osoba u dobi između 35 i 65 godina koje su imale degenerativno puknuće meniskusa, ali nisu imale izražen osteoartritis koljena. Svi su sudionici podvrgnuti artroskopskom zahvatu. Međutim, samo polovici bolesnika zaista je odstranjen oštećeni dio meniskusa. Druga polovica prošla je tzv. placebo operaciju. Kirurzi su napravili iste rezove i simulirali operativni postupak, ali meniskus nisu dirali. Ni pacijenti ni liječnici, koji su pratili rezultate, nisu znali kojoj skupini pojedini ispitanik pripada. Takav pristup smatra se zlatnim standardom kliničkih istraživanja jer omogućava razlikovanje stvarnog učinka zahvata od placebo efekta. 

Objavljeni rezultati izazvali su veliko iznenađenje. Pacijenti kojima je meniskus operiran nisu imali manje bolova niti bolju funkciju koljena od onih koji su prošli placebo zahvat. Naknadno dvogodišnje praćenje sudionika potvrdilo je iste nalaze, bez značajnih razlika u boli, funkciji koljena ili kvaliteti života između operiranih pacijenata i onih koji su prošli placebo zahvat.

Što je pokazalo desetogodišnje praćenje?              

Najnoviji rezultati finskog FIDELITY istraživanja, objavljeni ove godine u časopisu The New England Journal of Medicine, nakon deset godina praćenja, donijeli su možda i najsnažniji argument protiv rutinske operacije degenerativnih puknuća meniskusa.

Istraživači ponovno nisu pronašli dokaze da artroskopska parcijalna meniscektomija pacijentima donosi dugoročnu korist. Operirani bolesnici nisu imali manje boli, bolju funkciju koljena niti bolju kvalitetu života u usporedbi s osobama koje su prošle placebo zahvat u kojem meniskus nije bio odstranjen.

No, rezultati su pokazali i nešto zabrinjavajuće. Sudionici koji su bili podvrgnuti operaciji prošli su lošije na nekoliko važnih pokazatelja. Kod njih je zabilježena veća stopa razvoja novog ili pogoršanja postojećeg osteoartritisa koljena, najčešće degenerativne bolesti zglobova koja uzrokuje bol, ukočenost i postupni gubitak pokretljivosti.

Osim toga, operirani ispitanici imali su i veću vjerojatnost da će tijekom sljedećih godina trebati dodatne kirurške zahvate na koljenu, uključujući i ugradnju umjetnog zgloba. Drugim riječima, operacija nije samo izostala donijeti očekivanu korist nego je kod dijela bolesnika bila povezana s nepovoljnijim dugoročnim ishodima.

potrebno dosljedno vježbanje Vježbanje ublažava bol kod osteoartritisa, no učinci su skromniji od očekivanog

Meniskus nije samo komad hrskavice koji se može ukloniti bez posljedica. Njegova je osnovna funkcija raspoređivanje opterećenja kroz koljeno pa nakon odstranjenja dijela meniskusa dolazi do većeg pritiska na zglobnu hrskavicu, što može ubrzati njezino propadanje i razvoj degenerativnih promjena. Zbog toga mnogi ortopedi danas nastoje očuvati meniskus kad god je to moguće, osobito kod mlađih bolesnika. U posljednjih desetak godina došlo je do značajnog pomaka prema zahvatima kojima se meniskus popravlja i šiva umjesto da se odstranjuje, kada to anatomija puknuća dopušta.

Kada operacija ipak ima smisla                

Unatoč rezultatima studije, stručnjaci naglašavaju da operacija nije potpuno izgubila svoje mjesto u liječenju bolesti meniskusa. Važno je razlikovati degenerativna puknuća povezana sa starenjem od traumatskih ozljeda koje nastaju kod sportaša i mlađih osoba. Kod svježih traumatskih ozljeda operacija može biti opravdana, osobito ako postoji mogućnost očuvanja meniskusa.

Također postoje situacije u kojima odlomljeni komadić hrskavice mehanički blokira pokret koljena pa bolesnik ne može potpuno ispružiti ili saviti nogu. U takvim slučajevima artroskopski zahvat može značajno pomoći. Takvi pacijenti nisu bili uključeni u finsku studiju. Zbog toga stručnjaci upozoravaju da se rezultati ne smiju pojednostavljeno tumačiti kao dokaz da je svaka operacija meniskusa nepotrebna.

Sve veća uloga fizikalne terapije               

Istodobno raste broj dokaza koji podupiru važnost konzervativnog liječenja. Programi ciljane fizioterapije usmjereni na jačanje mišića natkoljenice, stražnje lože i mišića koji stabiliziraju koljeno mogu značajno smanjiti bol i poboljšati funkciju zgloba. Važnu ulogu imaju i održavanje zdrave tjelesne težine, redovita tjelesna aktivnost prilagođena dobi te liječenje eventualnog osteoartritisa. Kod mnogih pacijenata simptomi se tijekom vremena spontano smanjuju bez potrebe za kirurškim zahvatom.

Upravo zato suvremene međunarodne smjernice sve češće preporučuju da se prije razmatranja operacije iscrpe konzervativne mogućnosti liječenja.

Što to znači za pacijente               

Za osobe kojima je na magnetskoj rezonanci otkriveno degenerativno puknuće meniskusa najvažnija je poruka da takav nalaz sam po sebi ne znači automatsku potrebu za operacijom. Odluka o liječenju trebala bi se temeljiti na simptomima, funkcionalnim ograničenjima i detaljnom razgovoru s ortopedom, a ne samo na slici dobivenoj dijagnostičkom pretragom. Nova istraživanja pokazuju da je kod velikog broja pacijenata moguće postići jednako dobre ili čak bolje rezultate bez kirurškog zahvata.

Istodobno podsjećaju na širu lekciju suvremene medicine: ono što se desetljećima smatralo standardnim liječenjem nije nužno uvijek i najbolje rješenje. Tek dugoročna, kvalitetna i strogo kontrolirana istraživanja mogu pokazati koliko su pojedini zahvati doista korisni za bolesnike. U slučaju degenerativnih puknuća meniskusa, čini se da su upravo takva istraživanja dovela do jednog od najvećih preispitivanja ustaljene ortopedske prakse posljednjih godina.

pravilan hod je bitan Zbog ovih šest stvari tijekom hodanja oštećujete svoja koljena