S prof. dr. sc. Sanjom Klobučar Majanović specijalisticom interne medicine i subspecijalisticom endokrinologije i dijabetologije iz Kliničkoga bolničkog centra Rijeka razgovarali smo kako debljina utječe na razvoj i progresiju metaboličkih bolesti, osobito na dijabetes tip 2 te u kojoj mjeri smanjenje indeksa tjelesne mase utječe na poboljšanje stanja. Prof. Klobučar Majanović je otkrila i smiju li osobe s metaboličkim bolestima slijediti popularne dijete poput keto i dijete povremenim postom te je dala preporuke kako smršavjeti na zdrav način i koliko to doprinosi poboljšanju zdravlja. Razgovarali smo i o utjecaju debljine na psihu i koliko kretanja tjedno je dovoljno za održavanje tjelesne težine, a koliko za mršavljenje.

mZ: Kako debljina utječe na razvoj i progresiju metaboličkih bolesti, osobito na dijabetes tip 2?

Postoji čvrsta povezanost između debljine, posebice one trbušne s nastankom i progresijom metaboličkih bolesti među kojima prednjače šećerna bolest tip 2 i masna bolest jetre. Danas se zna da masno tkivo nije samo toplinski i mehanički izolator već aktivni endokrini organ koji izlučuje niz bioaktivnih čimbenika, tzv. adipokina, koji utječu na apetit, osjetljivost na inzulin te imunosni odgovor. Neki adipokini djeluju proupalno i dovode se u vezu s razvojem kronične upale, disfunkcije unutarnjeg sloja krvnih žila, smanjene osjetljivosti tkiva na inzulin te pojačane sklonosti zgrušavanju krvi. Navedeni mehanizmi su temelj nastanka ne samo šećerne bolesti tipa 2, nego i većine drugih kroničnih nezaraznih bolesti, kao što su bolesti srca i krvnih žila. Važna odrednica rizika nastanka šećerne bolesti tipa 2 nije samo ukupna količina masnog tkiva nego i raspodjela masnog tkiva u organizmu. Utvrđeno je da su masne nakupine u trbušnoj šupljini, smještene između pojedinih unutarnjih organa, metabolički puno aktivnije i čine mnogo veću opasnost za zdravlje od potkožnih masnih nakupina.

mZ: Kako smanjenje indeksa tjelesne mase utječe na poboljšanje stanja i kod kojih bolesti mršavljenje najviše pomaže?

Treba naglasiti da postizanje maksimalnog gubitka tjelesne mase u najkraćem mogućem roku nije ključ uspješnog liječenja debljine. Planirani gubitak tjelesne mase treba se temeljiti na prisutnosti pridruženih bolesti ili željenom smanjenju rizika od srčanih i metaboličkih komplikacija. Smanjenje opsega struka smatra se još važnijim od samog gubitka tjelesne mase jer je povezano sa smanjenjem visceralne masti i kardiometaboličkih rizika. Već relativno skroman gubitak tjelesne mase od 5 % ima pozitivan utjecaj na zdravlje te rezultira smanjenjem sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka i boljom glukoregulacijom. Gubitak od 5 do 10 % težine povezan je sa smanjenjem nakupljanja masnoća u jetri i poboljšanjem lipidnog profila u krvi, normalizacijom menstrualnog ciklusa i postizanjem ovulacije odnosno većom mogućnošću začeća kod žena sa sindromom policističnih jajnika. Smanjenje od 10 do 15 % poboljšava simptomatologiju i povećava funkcionalnost osoba s osteoartritisom i opstruktivnom apnejom u snu. Najnovija istraživanja potvrđuju da se gubitkom tjelesne mase većim od 15 % može postići i potpuna remisija šećerne bolesti tip 2 u osoba s kraćim trajanjem bolesti i smanjiti kardiovaskularna smrtnost.

mZ: Mogu li neke popularne dijete kao što su keto i dijeta povremenim postom štetiti ili je za oboljele od metaboličkih bolesti bitno da mršave bez obzira koju metodu izabrali?

Pri odabiru dijete treba uzeti u obzir individualne potrebe, preferencije i navike, ali i kritički pristupati onim dijetama koje znatno ograničavaju unos pojedinih makronutrijenata (ugljikohidrata, bjelančevina i masti) jer dugoročno mogu imati štetan učinak na zdravlje. Mnogi se odlučuju na dijete sa značajnom redukcijom ugljikohidrata u prehrani, ako se on ograniči na 20 do 50 g na dan govorimo o keto dijeti. Karakteristika takvog načina prehrane je brzi gubitak kilograma, nema osjećaja gladi ili je prisutan u znatno manjoj mjeri nego kod drugih dijetnih režima, poboljšava se regulacija razine glukoze u krvi u osoba sa šećernom bolesti. S druge strane, nedostaci ovakvog načina prehrane su nedostatan unos vlakana, usporena peristaltika i sklonost opstipaciji te porast koncentracije LDL kolesterola. Dugoročni učinci i mogući zdravstveni rizici takvog načina prehrane, posebno na srčanožilni sustav, još nisu ispitani te je potreban oprez. Osim toga ovako restriktivnog načina prehrane se teško pridržavati na dugi rok pa se nerijetko dešava da se povratkom na stari režim prehrane izgubljeni kilogrami vraćaju, a često i premaše početno stanje.

Post kao razdoblje voljne apstinencije od hrane i pića seže daleko u povijest, a prakticirao se uglavnom iz religijskih razloga. U novije vrijeme intermitentni ili povremeni post promovira se i istražuje kao dijetna tehnika koja uz gubitak tjelesne mase može pridonijeti i poboljšanju zdravlja. Postoji nekoliko vrsta intermitentnog posta. Najpopularnija varijanta vremenski je ograničeno hranjenje. U intermitentnom postu s ograničenim razdobljima hranjenja vrlo je važno osigurati kvalitetnu prehranu u “prozorima hranjenja”. Prednost ovakvog načina prehrane je to što uglavnom podrazumijeva suzdržavanje od hrane tijekom noći, što je u skladu s endogenim cirkadijalnim ritmovima te pridonosi hormonalnoj i energetskoj ravnoteži. Istraživanja prehrambenih režima koji uključuju post pokazala su povoljan utjecaj na brojne metaboličke parametre povezane s kroničnim bolestima. U razdobljima posta mogu se javiti umor, vrtoglavica, slabost i razdražljivost pa ovakav način prehrane ne bi smjele provoditi starije osobe, trudnice, djeca i osobe koje se bave teškim fizičkim radom.

mZ: Koje se prehrambene smjernice trebaju slijediti kako bi se postigla zadovoljavajuća tjelesna težina?

Osobe koje žele reducirati tjelesnu masu trebaju izbjegavati namirnice s dodanim šećerima, rafinirane žitarice i procesiranu hranu, a prehranu temeljiti na unosu povrća, orašastih plodova, cjelovitih žitarica, grahorica, voća, ribe, neprerađenog mesa i kvalitetnih masnoća biljnog podrijetla. Mediteranska dijeta je način prehrane koja je prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji još 1994. godine proglašena referentnim modelom prehrane i smatra se poželjnim odabirom kada je u pitanju i prevencija i liječenje debljine. Sadrži visok udio povrća, voća, mahunarki, orašastih plodova, cjelovitih žitarica i hrane bogate omega-3 masnim kiselinama, vitaminima B skupine i antioksidansima, a siromašna je zasićenim masnoćama. Također uključuje maslinovo ulje koje je važan izvor nezasićenih masnih kiselina, redovito konzumiranje ribe i bijelog mesa, a od mliječnih proizvoda sir i jogurt. Prema načelima mediteranske prehrane crveno meso se konzumira samo nekoliko puta mjesečno.

Pojednostavljeni pristup odabira odgovarajućih prehrambenih namirnica na tanjuru normalne veličine je takav da bi polovinu tanjura trebalo zauzimati povrće, četvrtinu hrana bogata proteinima (meso, riba, sir i mahunarke), a četvrtinu žitarice odnosno škrobna hrana. Cjelokupni dnevni unos hrane treba podijeliti u tri ili pet manjih obroka. Večerati skromno, dva, tri sata prije noćnog odmora. Za hranu koja se termički obrađuje preporučuje se kuhanje, pirjanje i pečenje u pećnici bez dodatka masnoće ili s minimalnim dodatkom. Prženje u dubokoj masnoći se ne preporučuje. Voće i povrće treba što kraće termički obrađivati kako bi se sačuvali vitamini i minerali te ih konzumirati što više u sirovom stanju. Prednost dati lokalnim i sezonskim namirnicama koje su poznate i lako dobavljive. Prilikom pripreme hrane treba upotrebljavati što više različitoga začinskog bilja umjesto soli.

mZ: Poznato je da debljina nije samo fizički problem, nego da ima velikog utjecaja na psihu i da se u pojedinim slučajevima tu radi i o ovisničkom odnosu prema nezdravoj hrani. Što po tom pitanju pojedinac suočen s ugroženim zdravljem zbog debljine treba poduzeti i bi li članovi obitelji, ako se radi o punoljetnoj osobi trebali utjecati na tu osobu da nešto poduzme i postoji li "pravi pristup" kada je ta tema u pitanju?

Danas živimo u obesogenom okruženju kada nam je nezdrava hrana s visokim udjelom masti, šećera i soli dostupna na svakom koraku te je teško usvojiti i održati zdrave životne navike. Uloga obitelji u stjecanju primjerenog odnosa prema hrani je od velikog značaja. Osobe s debljinom imaju veću sklonost razvoju depresije, anksioznosti i smanjenog samopoštovanja, a stigmatizacija kojoj su izloženi dodatno tome doprinosi te se nerijetko utjeha traži upravo u onoj hrani koju bi trebalo izbjegavati, ako se želi smanjiti tjelesna masa. Iz takvog začaranog kruga je teško izaći i često je potrebno potražiti stručnu pomoć. Poremećaje prehrane kao što su prejedanje ili sindrom noćnog jedenja treba liječiti psihijatar, psiholog ili drugi liječnik s odgovarajućom edukacijom kognitivno bihevioralnom terapijom. To je oblik psihoterapije koji se temelji na prevladavanju psiholoških prepreka za usvajanje i primjenu učinkovitih ponašanja u kontroli težine, kao i prihvaćanju i primjerenom vrednovanju postignutog gubitka težine. Bihevioralnim tretmanom, osoba postupno prepoznaje situacije koje utječu na regulaciju uzimanja hrane. Tako prepoznaje obrazac nezdravih navika hranjenja te pomoću različitih bihevioralnih tehnika nezdrave navike postupno zamjenjuje primjerenijima. Druga značajna strategija koja se koristi u bihevioralnom tretmanu debljine je kontrola podražaja, s ciljem ograničenja izlaganja znakovima koji su poticaj prejedanju. Kako bi tretman bio učinkovitiji, potrebno je raditi ne samo na promjeni ponašanja nego i razmišljanja i stavova. Cilj je prepoznati i postupno mijenjati disfunkcionalne stavove i misli o regulaciji težine, ali i slici tijela. 

mZ: Koliko je za zdravlje važno kretanje i koji su minimumi kojih bismo se svi trebali pridržavati kako bismo ostali zdravi?

Kretanje je od izuzetne važnosti za održavanje zdravlja i prevenciju debljine. Cilj je smanjiti tjelesnu neaktivnost, uključiti kretanje i vježbanje u svakodnevni život i otkriti zadovoljstvo u njezinom redovitom izvođenju. Hodanje se za većinu osoba ističe kao najprihvatljiviji i najmanje zahtjevan oblik tjelesne aktivnosti čiji intenzitet i duljinu treba individualno prilagoditi. Ako pratimo broj koraka minimum bi bio napraviti oko 7 000 koraka dnevno s ciljem održavanja tjelesne mase odnosno 10 000 do 12 000 koraka ako je želimo reducirati. Redovita tjelesna aktivnost mobilizira visceralne masti i smanjuje rizik od komplikacija debljine. Oko 300 minuta aktivnosti umjerenog intenziteta ili 150 minuta intenzivnije aktivnosti tjedno dovoljno je za mobilizaciju visceralne masti.

mZ: Koje su mogućnosti farmakoterapije kod liječenja debljine?

U Hrvatskoj su registrirana tri lijeka za liječenje debljine među kojima je najučinkovitiji liraglutid. Liraglutid 3,0 mg (Saxenda) je indiciran kao dodatak dijeti sa smanjenim unosom kalorija i povećanoj tjelesnoj aktivnosti za kontrolu tjelesne mase u osoba s ITM ≥30 kg/m² ili ≥27 do 30 kg/m² uz prisutnost najmanje jedne komplikacije povezane s debljinom. Radi se o lijeku koji oponaša prirodne procese u organizmu djelujući na ublažavanje osjećaja gladi i želje za hranom odnosno pojačavanjem osjećaja sitosti što rezultira smanjenjem kalorijskog unosa, a posljedično tome i tjelesne mase. Prosječni gubitak tjelesne mase nakon godinu dana primjene liraglutida iznosi oko 10 %.

mZ: Postoji li na tržištu još nešto osim lijekova za liječenje debljine?

Sve je više saznanja o važnosti crijevne mikrobiote i njezinih metabolita u kontroli apetita i ravnoteži energije u organizmu. Utvrđivanje ključnih bakterijskih vrsta karakterističnih za 'zdravu' mikrobiotu u odnosu na disbiotičku mikrobiotu te temeljnih mehanizama njihova djelovanja, predmet je brojnih istraživanja. Postoje mnoge studije o korištenju prebiotika i probiotika za kontrolu apetita kod ljudi i životinja, no najviše obećava koncept regulacije apetita korištenjem probiotika koji imaju sposobnost proizvodnje tvari koja oponaša djelovanje hormona sitosti. Primjer takvog probiotika je Hafnia alvei sadržana u pripravku EnteroSatys.